間質性心肌炎死亡法醫學鑒定1例

摘 要 近年來，心肌炎致青少年猝死的案件有逐年上升的趨勢，應當引起法醫鑒定人員的高度關注。在法醫學檢驗中，應當在排除暴力損傷、窒息及中毒等原因后，根據組織學檢查確證死亡原因的病理診斷。本文通過該例死亡案件的分析，探討間質性心肌炎法醫學鑒定的要點和注意事項，為司法實踐工作提供參考借鑒。

關鍵詞 法醫病理學 間質性心肌炎 死亡原因

作者簡介：張云龍，江蘇警官學院教師，研究方向：法醫學。

中圖分類號：D918 文獻標識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.07.025

一、案例資料

（一）案情簡介

何某，女，13歲。2013年9月25日，何某出現發熱、頭暈、嘔吐等癥狀。9月26日下午15時許，何某至某鄉鎮醫院就診，初步診斷：“發熱原因待查”，醫院給予對癥支持處理，下午17時許，何某突發意識模糊、脈搏停止，經醫院搶救無效于18時12分死亡。為明確死亡原因，于9月27日對何某進行法醫解剖檢驗。

（二）法醫學檢查

1.尸表檢查

女性尸體，尸長152cm，發育正常，營養中等。尸斑暗紅色，分布于頸項、背、腰、臀部及四肢未受壓部位，指壓稍褪色。尸僵已緩解。黑色直發，頂部發長43.0cm。雙眼閉合，雙側瞼、球結膜蒼白，雙眼角膜中度混濁，雙側瞳孔等大等圓，瞳孔直徑0.6cm。鼻腔內有暗紅色液體粘附。雙側外耳道干燥。口唇青紫、皮革樣化，口腔粘膜無損傷，舌位于齒列內，牙列完好，牙齒未見缺失。頸部右側有一處皮膚青紫（“刮痧”所致），大小為3.0cm×1.5cm。左下頜有一處色素沉積，大小為2.2cm×1.6cm。頸部淋巴結未觸及腫大，氣管居中，雙側甲狀腺未觸及腫大，甲狀軟骨及舌骨未觸及骨折征象。未見溢溝，勒溝等索溝形成。雙側胸廓對稱，無畸形。左鎖骨下有一處皮膚青紫，大小為1.5cm×0.4cm。右鎖骨下有一處皮膚青紫，大小為1.5cm×1.5cm。腹部未見損傷。左臀部有注射針眼一個。會陰部未見損傷。雙手十指甲床青紫，雙足十趾甲床蒼白。雙手背各有注射針眼一個。左膝關節下側有一處陳舊性擦傷，大小為1.0cm×0.7cm。左小腿中段前側有一處皮膚青紫，大小為2.0cm×1.5cm。左小腿下段內側有一個“心”形紋身，右膝關節有一處皮膚青紫，大小為1.3cm×1.1cm。四肢未觸及骨折征象。

2.法醫病理解剖檢驗

頭皮無損傷，顱骨未觸及骨折征象，頂部及枕下頭皮無出血。雙側顳肌無損傷出血。顱骨無骨折。硬腦膜完整，硬腦膜外、硬腦膜下及蛛網膜下腔無出血。大腦大小21.0cm×16.0cm×7.0cm，小腦大小11.0cm×7.0cm×3.0cm，腦干大小8.0cm×3.2cm×1.7cm。大腦淤血水腫、小腦及腦干表面及切面無異常。雙側小腦扁桃體對稱，無壓跡，無扁桃體疝形成。顱底骨無骨折。頸部淺、深肌層無損傷出血。甲狀軟骨及舌骨無骨折。喉頭無水腫，咽喉粘膜充血。左側扁桃體大小2.0cm×1.6cm×1.0cm，右側扁桃體大小2.0cm×1.9cm×1.0cm，擠壓有膿性分泌物。氣管腔及左右支氣管腔內有少量粉紅色泡沫狀液體。食道無異物存積。胸部皮下組織、肌肉無損傷出血。胸骨及鎖骨無骨折。左側胸腔有少量暗紅色液體，量約10ml，右側有大量暗紅色液體，量約70ml。左肺大小20.0cm×13.0cm×9.5cm，右肺大小21.0cm×13.5cm×9.0cm，右肺表面點片狀出血，雙肺表面及切面輕度淤血。心包腔內少量淡黃色液體，量約15ml。心臟重160.0g，大小9.0cm×8.6cm×4.5cm，心外膜下點狀出血點。左室壁厚1.0cm，右室壁厚0.3cm，室間隔厚0.8cm。三尖瓣周徑5.5cm，肺動脈瓣周徑3.1cm，二尖瓣周徑5.0cm，主動脈瓣周徑3.5cm，心內膜及各瓣膜未見增厚及其他明顯異常改變。左冠狀動脈開口0.15cm，右冠狀動脈開口0.15cm。腹部皮下組織、肌肉無損傷出血。大網膜位于橫結腸下側。左側腹腔有少量暗紅色液體，量約20ml，右側腹腔有少量暗紅色液體，量約7ml。胃內有少量暗紅色液體，總量約300ml，未聞及異常氣味，胃粘膜點狀出血。各段腸管粘膜無出血、壞死，腸系膜未見出血，腸系膜淋巴結未見腫大。闌尾位置、形態正常。肝臟大小23.5cm×17.0cm×5.3cm，表面及切面淤血，膽囊壁光滑，未見結石。胰腺大小22.5cm×5.5cm×1.4cm，質地柔軟，表面及切面淤血。脾臟大小13.7cm×7.5cm×5.0cm，被膜無增厚，表面及切面淤血。左腎大小9.0 cm×4.7cm×2.0cm，右腎大小8.5cm×5.5cm×2.1cm，雙腎表面及切面淤血。盆腔內有少量暗紅色液體，量約70ml。子宮大小4.3 cm×3.5cm×2.1cm。左側輸卵管傘端有一個大小為1.8 cm×1.6cm×1.2cm半透明球狀囊腫。膀胱未見明顯異常。

3.法醫病理組織切片檢驗

大腦：神經細胞輕度固縮，神經元周圍腔隙增寬，神經纖維腫脹，實質血管淤血、擴張明顯，白質神經纖維輕度腫脹，蛛網膜下腔血管淤血、擴張，未見炎性細胞浸潤，軟腦膜下淺層皮質神經纖維腫脹，合并血管外圍水腫。小腦：浦肯野氏細胞胞漿嗜酸性變，部分細胞核消失，顆粒層結構正常，白質區域淤血、擴張，蛛網膜下腔輕度淤血，未見炎性細胞浸潤。中腦：神經細胞輕度固縮，神經纖維腫脹，實質血管淤血明顯。延髓：實質血管淤血、擴張明顯，錐體細胞固縮，神經纖維腫脹、輕度水腫。垂體：腺細胞數量結構正常，間質血管輕度淤血，腺細胞間輕度水腫，其余無異常。心臟：心內膜下水腫，散在炎性細胞浸潤，內層、中層心肌肌間散在性多量炎性細胞浸潤，以淋巴細胞為主，炎性細胞浸潤區心肌細胞腫脹、嗜酸性變，心肌束局部排列紊亂，合并肌間水腫，外層心肌及心外膜下炎性細胞浸潤明顯，相應心肌肌間腫脹，間質血管淤血、擴張明顯。心肌組織炎性浸潤區域合并心內膜、心肌束膜纖維性增厚，間質纖維組織增生，灶性心肌變性、壞死、纖維化。冠狀動脈：冠狀動脈分支管壁結構正常，管腔通暢。肺臟：區域性肺泡出血，肺泡水腫，灶性肺泡擴張、破裂。細小支氣管腔擴張，管腔內含粉紅色分泌物，肺泡間質淤血、水腫明顯，肺泡出血區域淋巴細胞、單核細胞增多。肝臟：肝竇擴張、淤血，匯管區淤血、輕度水腫，部分肝小葉中央靜脈淤血明顯，中央區干細胞變性、腫脹，可見多核肝細胞。胰腺：腺細胞不同程度自溶，間質水腫，間質血管輕度淤血、擴張，腺小葉輪廓清楚，間質血管淤血腎臟：腎小管上皮細胞腫脹，管腔內含少量絮狀分泌物。間質血管淤血、擴張明顯，合并間質水腫。腎小球腫脹，血管輕度淤血。髓質區域輕度淤血。脾臟：實質動脈周圍淋巴鞘結構正常，髓竇淤血明顯，部分淋巴內泡增生，紅髓淤血。結腸：舟狀上皮細胞變性、腫脹，淋巴濾泡增生、體積擴大，粘膜下層及各層平滑肌輕度水腫。小腸：小腸絨毛上皮細胞自溶，腸內無絨毛影，淋巴組織輕度增生，粘膜組織及肌間血管淤血、擴張明顯。子宮：可見增生，漿膜層、各肌層發育正常。卵巢：皮質層漿液性囊腫，囊壁可見大小不等的卵泡結構。甲狀腺：濾泡大小不等，腔內填充粉紅色膠質，間質血管淤血、擴張，輕度水腫，其余無異常。

4.毒（藥）物檢測

心血、胃組織、肝臟組織中定性均未檢出嗎啡、可待因、美沙酮、甲基苯丙胺、苯丙胺、麻黃堿、氯胺酮、巴比妥類鎮靜安眠藥、苯二氮卓類鎮靜安眠藥、阿米替林、多慮平、氯氮平、卡馬西平和有機磷農藥及鼠藥毒鼠強。

二、分析及討論

因發熱、頭暈、惡心等一般癥狀入院進行診療后死亡的案例，很容易導致醫療糾紛事件的發生，其死因鑒定對于判斷案件性質及認定案件責任具有重要意義。通過尸表檢查及尸體解剖檢驗排除機械性暴力死亡原因，通過毒藥物檢測排除中毒之死原因后，根據組織病理學檢查結果判斷死亡原因是最直接也最可靠的鑒定方式。

（一）死亡原因分析

根據法醫病理解剖檢驗，何某體表及內臟器官均未檢見機械性損傷，頸部未檢見縊痕、勒痕、扼痕、抓痕及口、鼻悶堵痕跡，口腔及呼吸道內未檢見異物堵塞，故排除機械性損傷及機械性窒息死亡。何某腦、肺、肝、腎、脾、胰等器官組織未發現慢性致死性疾病，排除上述器官生前慢性致死性疾病導致死亡。根據毒藥物檢測結果，排除常見毒藥物中毒死亡。

本例病理檢驗主要發現，何某心臟心內膜、心肌束膜纖維性增厚，心肌組織彌漫性炎性細胞浸潤，心肌變性壞死、纖維化，合并肌纖維增生，急性心肌缺氧性改變，上述心臟病變符合間質性心肌炎的病理診斷，間質性心肌炎影響心臟正常功能，可導致急性心功能衰竭死亡。肺、肝、腎、胰、脾、胃腸等器官組織淤血、水腫，在間質性心肌炎致急性心功能衰竭發生過程可以形成。

綜合以上分析認為，何某系患間質性心肌炎，致急性心功能衰竭死亡。

（二）案件啟示

據統計，在我國每年死于心臟性猝死的人數約54.4萬 ，居猝死發生率之首，其中依次為冠心病、風濕性心臟病、心肌炎等。據國外統計，心肌炎猝死占青少年猝死的10%～44%，已引起國內外學者的普遍關注。 研究心肌炎致死案例，對于司法實踐和法醫病理學的發展具有現實意義。

1.間質性心肌炎

間質性心肌炎是指炎癥主要存在于在心肌間質組織的一類心肌炎，其病變可為彌漫性或局灶性，病變部位心肌間質有不同程度的水腫和細胞浸潤。引起間質性心肌炎的常見原因有風濕熱、細菌、病毒、寄生蟲感染、過敏反應、重金屬中毒等。

病毒性心肌炎為一類較為常見的間質性心肌炎，病毒種類以柯薩奇B組病毒最為常見。病毒性心肌炎的臨床癥狀常不明顯，往往不能引起人們的充分注意。 兒童患病毒性心肌炎后病死率高，在法醫學鑒定中應當引起重視。組織學觀察可見局灶性或彌漫性心肌細胞水腫，肌纖維溶解、壞死，間質纖維化，間質內有以淋巴細胞、單核細胞為主的炎癥細胞浸潤。

此外，尚包括一種原因未明的急性間質性心肌炎，稱孤立性心肌炎，多發生于30歲左右的男子，也應引起法醫檢驗人員的注意。由于本病病變局限于心肌而不累及心內膜或心包，故稱為“孤立性”。因其原因尚不清楚。本病病程進展快，可在短期內發展為心力衰竭甚至死亡。

2.鑒定要點

首先，應通過尸體檢驗和毒藥物檢測排除機械性損傷、機械性窒息及中毒導致的死亡。其次，主要針對心臟病變，根據大體所見與組織學檢驗判斷間質性心肌炎，并同時排除冠心病、先天性心臟病、風濕性心臟病、心肌病等心臟疾病。最后，有條件的情況下，對照被鑒定人的病例資料，尋找符合間質性心肌炎發病和死亡過程的表現。

3.法醫學經驗

青少年猝死，雖較少見，但其發生對家庭和社會往往造成嚴重打擊。 通常因死者年齡尚輕、既往體檢、無家族遺傳病史，常被懷疑為他殺致死。尤其是無明顯外傷的案件，受害者家屬常傾向將責任歸咎于醫院診療過程中發生的醫療事故或醫療過失。在法醫檢驗人員處理此類案件時，應協助做好溝通解釋工作，嚴格按照法醫病理學鑒定規范操作和實驗，并在鑒定報告中重視死因分析、明確鑒定意見。對于兒童和青少年發生的間質性心肌炎致死案件，必要時可判斷其發病原因，如針對病毒性心肌炎死者，若尚未發生腐敗，可從心內膜心肌、心包穿刺液中進行組織病原學檢測如病毒基因片段或病毒蛋白抗原 ，或通過血清學檢查明確其感染病毒的種類。

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