不同劑量右美托咪定對婦科腹腔鏡手術患者術后疼痛及應激反應的影響

盛新安，張曉峰

臨床婦科腹腔鏡手術前需對患者進行常規麻醉，其主要目的是使患者暫時性失去痛覺，手術完畢后受麻醉或手術刺激患者可發生相關應激反應，仍然需鎮痛處理，因此如何選擇安全可靠的鎮痛藥物是臨床的一項重要課題[1-2]。右美托咪定作為一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，可通過結合α2腎上腺素發揮鎮靜、抗交感神經的作用[3-5]，但目前對于不同劑量右美托咪定預防婦科腹腔鏡手術后疼痛及應激反應效果研究較少。本研究收集156例行婦科腹腔鏡手術患者的臨床資料，旨在探討不同劑量右美托咪定對婦科腹腔鏡手術患者術后疼痛及應激反應的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析我院2015年1月—2016年12月行婦科腹腔鏡手術156例的臨床資料。入選標準：①行婦科腹腔鏡手術者；②無凝血功能障礙者；③手術中未轉開腹手術者。排除標準：①存在嚴重心、肝等臟器疾病者；②存在有嚴重溝通障礙或精神疾病史者；③有消化道潰瘍或代謝性疾病史者。根據右美托咪定的劑量分為A、B、C、D組，每組39例。本研究經我院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。2組性別、年齡、美國麻醉醫師協會(ASA)分級[6]等臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 4組行婦科腹腔鏡手術一般資料比較

注：麻醉誘導前30 min，A、B、C、D組分別泵注右美托咪定0.5、0.75、1.0 μg/kg和生理鹽水

1.2方法 患者均氣管插管全麻，禁食8 h，術前30 min肌內注射阿托品0.5 mg和苯巴比妥鈉0.1 g，入手術室后行常規生命體征監測，開放靜脈通道，常規麻醉誘導前30 min，A、B、C、D組分別泵注右美托咪定(江蘇恩華藥業股份有限公司，批號：20141207)0.5、0.75、1.0 μg/kg及生理鹽水，泵注時間>10 min，快速靜脈誘導，咪唑安定、舒芬太尼0.04 mg/kg及0.4 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、羅庫溴銨1 mg/kg依次靜脈注射，氣管插管，機械通氣。麻醉維持及劑量：吸入七氟醚0.7～1.0 MAC，靜脈持續泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)、丙泊酚3～6 mg/(kg·h)，間斷靜脈注射阿曲庫銨，持續監測患者血壓、心電圖、血氧飽和度(SpO2)、二氧化碳分壓(PETCO2)及七氟醚呼氣末濃度，穩定血壓在基礎值±20%內，PETCO2穩定：35～45 mmHg。手術完成后停止輸注丙泊酚、瑞芬太尼，接入靜脈鎮痛泵。

1.3觀察指標

1.3.1術中及術后情況：比較4組術中情況，記錄術后蘇醒、拔管及監測治療室(PACU)停留時間。

1.3.2疼痛及應激反應：比較4組手術后不同時間點疼痛情況及應激反應。采用疼痛視覺模擬(VAS)評分[7]對患者疼痛程度進行評估，評分越低表示疼痛程度越低。采用改良鎮靜-躁動評分[8](RASS評分)對患者應激反應進行評估。

1.3.3不良反應：記錄并比較4組不良反應發生情況，如惡心嘔吐、躁動等。

2 結果

2.1手術及麻醉情況 4組手術時間、麻醉時間、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、順阿曲庫銨用量比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 4組行婦科腹腔鏡手術中手術及麻醉情況比較

注：麻醉誘導前30 min，A、B、C、D組分別泵注右美托咪定0.5、0.75、1.0 μg/kg和生理鹽水

2.2術后蘇醒時間、拔管時間及PACU停留時間比較 4組術后蘇醒時間、拔管時間及PACU停留時間比較差異有統計學意義(P<0.01)，其中C組蘇醒時間、拔管時間、PACU停留時間長于A、B、D組(P<0.05)。見表3。

2.3術后VAS評分和RASS評分比較 4組術后VAS評分和RASS評分比較差異有統計學意義(P<0.05)，其中B組手術后1、6、12 h VAS評分低于A、C、D組，手術后6、12 h RASS評分低于A、C、D組(P<0.05)。見表4。

2.4不良反應發生情況 4組在治療過程中均未出現心律失常、呼吸抑制等情況。A、B、C、D組發生惡心嘔吐分別為4例(10.25%)、5例(12.82%)、6例(15.38%)、4例(10.25%)。4組不良反應發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.659，P=0.883)。

表3 4組行婦科腹腔鏡手術術后蘇醒時間、拔管時間及PACU停留時間比較

注：麻醉誘導前30 min，A、B、C、D組分別泵注右美托咪定0.5、0.75、1.0 μg/kg和生理鹽水；PACU為監測治療室；與A組比較，aP<0.05；與B組比較，cP<0.05；與C組比較，eP<0.05

表4 4組行婦科腹腔鏡手術術后VAS評分和RASS評分比較情況分)

注：麻醉誘導前30 min，A、B、C、D組分別泵注右美托咪定0.5、0.75、1.0 μg/kg和生理鹽水；VAS評分為疼痛視覺模擬評分，RASS評分為改良鎮靜-躁動評分；與A組比較，aP<0.05；與C組比較，cP<0.05;與D組比較，eP<0.05

3 討論

隨著臨床內鏡技術的發展，在臨床婦科各類疾病治療中已經廣泛應用，相對于傳統開腹手術，腹腔鏡對患者機體創傷較小且有利于患者手術后的及時恢復，患者接受度較高[9-10]。20世紀Hans Selye在臨床首次提出了應激反應，認為應激反應主要來源于兩方面，一方面為機體對外界刺激產生的相應應答反應，另一方面為機體對于自身刺激而產生的非特異性應答。麻醉為外科手術穩定創造了良好的前提條件，但患者在手術后受到來源于手術、麻醉的刺激，而出現一系列病理或生理改變，影響內分泌系統[11]。既往文獻表明，患者手術后早期應激反應主要集中于交感-腎上腺髓質系統興奮，在該時間段內，應激反應可促進機體抵抗損傷的能力，但隨著應激反應的持續存在，不利于患者手術后各項指標的正常恢復[12-15]。基于上述觀點，臨床婦科腹腔鏡手術后如何積極減緩患者在術后出現的應激反應，仍然是需要臨床關注的問題。目前臨床應用的術后鎮痛傳統藥物主要以強效阿片類為主，如芬太尼、嗎啡，其臨床鎮痛效果值得肯定，但呼吸抑制、胃腸道不適等不良反應發生率較高，對于存在機體功能欠佳者采用強效阿片類藥物鎮痛存在局限性[16-18]。

右美托咪定對α2腎上腺素受體的親和力較可樂定強8倍，同時其最大優勢在于不通過γ-氨基丁酸而發揮藥理作用，在對于患者認知功能障礙、自主活動無明顯影響[19-21]。在動物實驗中發現中劑量的右美托咪定對α2腎上腺素受體具有很好的選擇性[22]。本研究結果顯示，B組術后1、6、12 h VAS評分低于A、C、D組，且術后6、12 h RASS評分也低于其余3組，提示0.75 μg/kg右美托咪定可有效減輕婦科腹腔鏡手術后患者疼痛情況，在抑制手術后應激反應中優勢明顯。俞晨等[23]研究報道，高劑量右美托咪定對患者可出現劑量依賴性的鎮靜作用。本研究結果顯示，C組蘇醒時間、拔管時間、PACU停留時間長于A、B、D組，提示高劑量右美托咪定鎮靜效果過度，并不利于患者術后蘇醒期的恢復，但4組不良反應發生率比較差異無統計學意義，提示右美托咪定鎮痛安全性較好，在國內外較多文獻報道，右美托咪定通過對脊髓NMDAR的激活抑制NR2B的磷酸化進行調節，在抑制痛覺產生時，相對于嗎啡劑量更低，更有利于減少胃腸道反應，同時對血流動力學影響較小[24-25]。

綜上所述，麻醉前預注0.75 μg/kg的右美托咪定可有效改善婦科腹腔鏡手術后患者疼痛情況，并抑制機體應激反應的發生。