胃癌患者微創全胃切除的手術效果研究

馮志剛，楊雨民

（內蒙古民族大學附屬醫院 普外科，內蒙古 通遼 028000）

胃癌是臨床常見的消化道癌，近年來隨著人們生活方式的變化和生活水平的提高，其發病率和病死率逐年升高，已經對我國人民生命健康產生了嚴重威脅[1-2]。臨床外科中主要通過根治性全胃切除術對胃癌患者進行治療，胃癌根治手術也從傳統手術進展到腹腔鏡輔助根治性全胃切除術，近年來又出現了完全腹腔鏡根治性全胃切除術，手術方式、細節和入路方式均發生較大變化[3]。完全腹腔鏡和腹腔鏡輔助根治性全胃切除術在區域淋巴結清掃和病灶切除方面無顯著差異，但在消化道重建方面存在差異[4]。已有研究指出[5]完全腹腔鏡根治性全胃切除術的臨床療效能夠達到與開腹手術相同的根治效果，也有研究指出患者術后生活質量較差。因此，本研究對完全腹腔鏡和腹腔鏡輔助根治性全胃切除術的手術效果進行了比較，以期能為后期臨床治療提供參考。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2018年1月我院收治的132例腹腔鏡根治性全胃切除術胃癌患者為研究對象，依據1∶1比例將患者隨機分為對照組（n=66）和觀察組（n=66），本研究已通過醫院倫理委員會的批準。觀察組中，男43例，女23例，年齡18～87歲，平均（54.39±9.20）歲，體質指數（body mass index，BMI）為（23.19±3.22）kg/m2，腫瘤最大直徑為（3.91±1.72）cm。對照組中，男47例，女19例，年齡19～88歲，平均（55.23±9.41）歲，BMI為（22.97±3.04）kg/m2，腫瘤最大直徑為（4.05±1.88）cm。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①經臨床診斷為胃癌的患者；②年齡≥18周歲的患者；③符合腹腔鏡手術指征的患者；④無其他臟器和遠處轉移的患者；⑤凝血功能正常的患者；⑥自愿參加本項研究并已經簽署知情同意書的患者。

排除標準：①姑息性手術治療患者；②合并心、肝、腎、肺功能障礙而無法耐受手術的患者；③合并急慢性疾病或免疫系統疾病的患者；④嚴重的精神疾病或認知障礙患者。

1.2 方法

觀察組患者給予完全腹腔鏡根治性全胃切除術治療，對照組患者給予腹腔鏡輔助根治性全胃切除術治療。

1.2.1 腹腔鏡輔助根治性全胃切除術 患者采取仰臥位，采用氣管插管全身麻醉。在臍孔上做一10 mm小口穿刺10 mm Trocar，建立二氧化碳CO2人工氣腹，確保壓力為12～14 mmHg，左側和右側腹部做1 cm切口置入腹腔鏡器械，主操作孔為左鎖骨中線肋下2 cm處，由此置入腹腔鏡并對腹腔情況進行全面探查，確定病灶的位置、大小及周圍情況等。沿橫結腸使用超聲大游離大網膜至十二指腸球部，由左至脾下級，對N4組淋巴結進行清掃。將結腸系膜前葉和胰包膜掀起，上提胃大彎，橫斷胃短血管，并對胃大彎側進行充分游離。解剖胃結腸靜脈干，使用鈦夾夾閉并離斷靜脈，對根部N6組淋巴結進行清掃。解剖胃網膜右動脈，使用鈦夾夾閉并橫斷右動脈，解剖胃十二指腸動脈、肝總動脈和肝固有動脈，對N8和N5組淋巴結進行清掃。使用鈦夾夾閉并切斷胃右血管，順著肝總動脈向左清掃N7和N9組淋巴結，使用鈦夾夾閉并離斷胃左血管。下拉胃，沿左肝向下打開肝胃韌帶，進入小網膜囊后對肝十二指腸韌帶進行游離，對N12組淋巴結進行清掃。沿著胃小彎側對胃周網膜組織進行清掃，對N1和N3組淋巴結進行清掃。在上腹正中位置做一個5 cm切口，置入切口保護器將胃提出切口外以完成食管空腸吻合，重建消化道，留置引流管，縫合切口。

1.2.2 完全腹腔鏡根治性全胃切除術 患者采取仰臥位，采用氣管插管全身麻醉。臍孔下方約1 cm處做一個1 cm的切口，建立CO2人工氣腹，確保壓力為12～14 mmHg，使用套管針（直徑為10 mm）進行穿刺，置入腹腔鏡并對腹腔情況進行全面探查，確定病灶的位置、大小及周圍情況等。在右腋和左腋前線肋緣下2 cm位置分別置入1個套管針（直徑為5 mm）作牽引孔，在左側腹直肌外緣臍上2 cm水平線位置置入1個套管針（直徑為5 mm）作為牽引孔，右側對稱位置置入1個12 mm套管針作為主操作孔。提起大網膜并使用超聲刀切除結腸大網膜，剝離結腸系膜前葉，將腸系膜上靜脈充分暴露，進行淋巴結清掃。將雙側胃網膜血管切斷，然后切除病灶，取出標本放入保護袋內送檢。使用直線切割吻合器將空腸離斷，在食管殘端左側做一個切口行空腸吻合，重建消化道，留置引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標

記錄并比較兩組患者術中情況、術后情況和并發癥發生情況。①術中情況：包括切口長度、近端切緣、遠端切緣、食管空腸吻合時間、淋巴結清掃數目、術中出血量、總手術時間和網膜切除程度；②術后情況：包括鎮痛時間、肛門首次排氣時間、首次進食流質食物、首次進食半流質食物、引流管拔除時間和住院時間；③并發癥：包括吻合口漏、吻合口狹窄、吻合口漏出血、腹腔出血、切口感染、腸梗阻、肺部感染、惡心/嘔吐。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件包進行統計學分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中情況比較

觀察組患者的切口長度短于對照組患者，遠端切緣、食管空腸吻合時間和總手術時間長于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組術后情況比較

觀察組患者術后鎮痛時間短于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者的肛門首次排氣時間、首次進食流質食物、首次進食半流質食物、引流管拔除時間和住院時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。

2.3 兩組并發癥情況比較

觀察組和對照組患者的并發癥總發生率分別為21.19%和28.76%，觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。

表1 兩組術中情況比較Table 1 Comparison of intraoperative situation between the two groups

表2 兩組術后情況比較 （d，±s）Table 2 Comparison of postoperative situation between the two groups （d，±s）

表2 兩組術后情況比較 （d，±s）Table 2 Comparison of postoperative situation between the two groups （d，±s）

組別 鎮痛時間 肛門首次排氣時間 首次進食流質食物 首次進食半流質食物 引流管拔除時間 住院時間觀察組（n =66） 2.08±1.13 3.18±1.24 5.02±1.63 7.71±1.55 8.67±1.88 10.57±7.43對照組（n =66） 2.81±0.97 3.30±1.35 5.19±1.77 7.83±1.62 8.85±1.95 10.79±8.23 t值 2.25 1.66 1.95 1.91 1.61 1.82 P值 0.038 0.095 0.054 0.068 0.180 0.076

表3 兩組并發癥情況比較 例（%）Table 3 Comparison of complications between the two groups n（%）

3 討論

腹腔鏡根治性全胃切除術已逐漸成為臨床中治療胃癌的常規手術方式，傳統的腹腔鏡輔助根治性全胃切除術完成胃周血管離斷后在劍突下取切口行直視下消化道重建，而近年來出現的完全腹腔鏡根治性全胃切除術在腹腔鏡下完成消化道重建，然后將切除的標本在臍部切口取出，操作簡單，術中牽拉少，避免了術中過度牽拉殘胃和食管等組織而帶來的二次損傷時，更具備無瘤優勢[6-7]。但完全腹腔鏡根治性全胃切除術開展較晚，這要求手術醫師需要具備嫻熟的腹腔鏡吻合技術。因此，為了提高手術安全性，降低風險，多數醫療中心還未將其作為治療胃癌的首選方法[8]。本研究對兩種微創全胃切除手術的手術效果進行了比較，以期能為后期臨床治療提供參考。

腹腔鏡輔助食管空腸吻合術中消化道重建在腹上區正中切口直視下完成，被認為快速有效，而完全腹腔鏡食管空腸吻合術是在全腹腔鏡下完成，被認為耗時且困難[9]。本文研究結果顯示，觀察組患者的切口長度短于對照組患者，遠端切緣、食管空腸吻合時間和總手術時間長于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。這是由于隨著生活水平的提高，患者中多發肥胖患者，對于肥胖患者來說其切口皮下脂肪層較厚，胸廓前后徑較大，行腹腔鏡輔助食管空腸吻合術則難度較大，術野顯露不清，操作視野相對較深，圓形吻合器釘砧座置入難度較大，進而延長了吻合時間[10]。而完全腹腔鏡下食管空腸吻合術難度并未有顯著影響，且完全腹腔鏡下手術由擴大觀察孔繞臍取出切除標本，切口美觀隱蔽，符合微創理念，因而較對照組患者來說，觀察組患者的手術情況更具優勢[11]。同時完全腹腔鏡下根治性全胃切除術中對患者所做輔助切口較小，由切口創傷而導致的疼痛較輕，縮短了患者術后鎮痛時間[12]。其次，本文研究結果顯示，觀察組和對照組患者的并發癥總發生率分別為21.19%和28.76%，差異有統計學意義（P＜0.05）。這可能是由于觀察組患者所做輔助切口較小，患者應激反應影響小，也能夠有效減少切口感染的發生率。同時在全腹腔鏡下完成食管空腸吻合，視野清晰，解剖暴露實現骨骼化，無需將胃提出切口外以完成食管空腸吻合，極大地降低了腹腔出血和腹腔感染的發生率。因此，觀察組患者的術后并發癥發生率較低，安全性較佳[13]。同時全腹腔鏡下操作，避免了因手術視野暴露不佳和吻合口牽拉過度而造成的吻合口撕裂出血，手術視野更清晰，能夠有效進行近端空腸定位和腸系膜方向判斷等，手術效果較好[14]。

綜上所述，完全腹腔鏡根治性全胃切除術較腹腔鏡輔助根治性全胃切除術治療胃癌患者術后疼痛時間短，并發癥發生率低，但食管空腸吻合時間略長，造成總手術時間延長。