急診內鏡靜脈斷流術治療上消化道靜脈曲張破裂出血的臨床療效

王飛，李芊蔚，周旖旎，吳立雙，呂梅，劉春英，樸蓮淑，吳琳琳，于慶功

（大連大學附屬中山醫院 消化內科，遼寧 大連 116001）

食管胃靜脈曲張破裂出血（esophagogastric variceal bleedind，EVB）是肝硬化失代償期患者最常見也是最嚴重的并發癥，其發病突然，進展迅速，死亡率高。肝硬化無靜脈曲張的患者1和3年后食管靜脈曲張的發生率為5.0%和28.0%，1和3年后進展為重度靜脈曲張的發生率為12.0%和30.0%，出血的患者6周的死亡率為10.0%～20.0%[1]，EVB未行預防治療的患者后期再出血率約為60.0%[2]。近年來內鏡下對EVB預防和治療已日漸成熟，內鏡不僅成為明確EVB診斷的首選方法，同時也是急診止血和預防再出血的主要措施[3-4]。在消化道出血的急性期，急診內鏡診療存在較高的風險，臨床醫生需要嚴格把握內鏡操作時機，從而規避風險、減少并發癥的發生。2016年1月-2017年9月本科急診應用內鏡靜脈斷流術（endoscopic selective varies devascularization，ESVD）治療45例EVB患者的，取得了良好的臨床效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集2016年1月-2017年9月住院的45例EVB患者臨床資料，入組患者均為靜脈曲張破裂出血且均為急診行首次ESVD治療。其中，男29例，女16例，年齡42～83歲，平均69.3歲，包括乙肝后肝硬化22例，丙肝后肝硬化10例，酒精性肝硬化6例，自身免疫性肝硬化3例，不明原因的肝硬化4例；既往行脾切除、斷流術2例，胰頭導管源性良性腫瘤術后1例，原發性肝癌1例，伴有基礎疾病（高血壓、冠心病、糖尿病、甲亢和房顫等）14例。食管胃靜脈曲張的分型分級標準依據我國的LDRf分型[5]。所有患者均符合內鏡治療指征，本研究通過我院倫理委員會審批。患者及家屬術前均簽署手術知情同意書。

1.2 治療器材

內鏡及相關器械主要購自日本富士公司，具體包括（Fuji，EG-600WR，日本），聚桂醇注射液（陜西天宇制藥有限公司），組織膠（Histoacryl，Spain），23G注射針（Boston）。

1.3 治療方法

1.3.1 術前準備 患者入院后常規心電監護、監測血壓、急血常規、凝血功能、肝腎功能和血型等；給予質子泵抑制劑、生長抑素、補液和擴容等治療，如血紅蛋白低于60 g/L，可給予急輸血。急診內鏡下治療需在患者生命體征相對平穩的狀態下進行。

1.3.2 ESVD治療 主治醫生明確內鏡診療指征并嚴格把握適應證，所有內鏡操作均由同一位經驗豐富的醫師完成。治療術中患者采取仰臥位，心電監護監測生命體征，在全麻氣管插管下完成內鏡下治療。

ESVD手術操作過程：進鏡后迅速清理消化道腔內積血，仔細尋找出血部位；①首先處理出血部位，之后找到胃底的靜脈來源支；②出針穿刺見回血后，給予聚桂醇（根據血管的粗細給予3.0～10.0 ml）+組織膠（0.5～1.0 ml）+空氣（1.0 ml）+生理鹽水（1.0～2.0 ml）注射阻斷血流；③采取小劑量多點注射，即選多處曲張靜脈，反復注射，見出血破口組織膠溢出，退鏡觀察食管靜脈曲張，如仍明顯曲張，可于曲張處注射聚桂醇治療。

1.3.3 術后處理 術后禁食水24 h，繼續給予藥物治療，24 h后逐漸恢復流質飲食，避免進食粗糙、刺激性食物，保持排便通暢、避免咳嗽、嘔吐及劇烈活動等，密切觀察生命體征及腹部、排便情況。

1.4 觀察指標

①止血成功：治療后鏡下無活動性出血，治療后無嘔血發生，排便轉黃；②食管靜脈曲張的判定：食管靜脈曲張完全或基本消失；③胃底靜脈曲張的判定：顯效為胃底靜脈曲張縮小＞50.0%；有效為胃底靜脈曲張縮小＜50.0%；無效為靜脈曲張情況未改善。

1.5 隨訪

首次治療1個月后進行內鏡復查，靜脈曲張未達到根除或潰瘍完全愈合的患者，根據靜脈曲張的具體情況進行第2次和第3次治療，直至靜脈曲張消失或基本消失。隨訪時間截至2017年10月。

1.6 統計學方法

應用SPSS 20.0統計軟件對數據進行分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者病情評估

內鏡下得以證實入組患者均為活動性出血，其中無食管靜脈曲張8例，輕度食管靜脈曲張9例，中重度食管靜脈曲張28例，胃底靜脈曲張43例，術中噴射性出血17例，靜脈表面有血栓頭12例。入院時肝功能Child-Pugh分級ChildA級30例，Child B級13例，Child C級2例。血壓＜90/60 mmHg 5例，經術前積極藥物治療及輸血等，均基本達到麻醉術前要求。

對比術前術后患者肝腎功能和凝血功能情況，提示在麻醉狀態下進行急診ESVD治療對肝腎功能和凝血功能等指標影響不大，差異無統計學意義（P＞0.05）。見附表。

2.2 治療效果

45例患者均成功完成急診ESVD治療，ESVD治療次數73次，急診內鏡治療的成功率97.8%（44/45），1例未成功為術中出血量很大、速度快，消化道管腔內大量血凝塊形成，無法獲取內鏡下清晰的治療視野，尋找出血灶失敗，轉外科急診手術治療。

附表 術前術后肝腎功能和凝血功能檢測結果的比較 （±s）Attached table Comparison of liver function，renal function and coagulation before and after operation （±s）

附表 術前術后肝腎功能和凝血功能檢測結果的比較 （±s）Attached table Comparison of liver function，renal function and coagulation before and after operation （±s）

時間 總膽紅素/（μmol/L） 白蛋白/（g/L） 尿素氮/（mmol/L） 凝血像/s術前 32.85±48.28 27.54±6.14 6.57±2.71 17.31±2.63術后 34.57±39.15 26.71±4.51 6.20±2.52 17.04±3.00 t值 0.02 1.44 0.20 0.16 P值 0.651 0.553 0.566 0.786

ESVD治療后靜脈曲張有效率97.8%（44/45），術后1個月復查胃鏡，食管靜脈曲張完全或基本消失19例，減輕25例；胃底靜脈曲張縮小＞50.0%的16例，胃底靜脈曲張縮小＜50.0%的28例。

2.3 手術并發癥

5例患者術后遲發性出血，再出血的發生率11.1%（5/45），2例患者術后出現肺內感染，呼吸衰竭導致死亡，死亡率4.4%（2/45）。

2.4 隨訪結果

所有患者均納入隨訪，隨訪時間1～12個月，中位隨訪時間5個月。隨訪期間，43例患者健康生存；5例患者術再次行ESVD止血。隨訪期間2例患者發生死亡，死亡患者均為術后出現肺內感染，最終導致呼吸衰竭。死亡患者術后復查胸部CT結果見附圖。

附圖 術后復查胸部CT結果（死亡患者）Attached fig. Results of chest CT review（Died patients）

3 討論

目前食管胃靜脈曲張的治療方法包括藥物治療、內鏡治療、三腔兩囊管壓迫止血、經頸內靜脈肝內門體分流術（transjugular intrahepatic portosystemic stentshunt，TIPS）以及外科手術[6-11]。藥物治療是臨床醫師最容易掌握的方法，但其作用有限。三腔兩囊管壓迫止血可使80.0%～90.0%的出血得到有效地控制，但解除壓迫后再出血的發生率達50.0%[12]。TIPS存在發生分流道再狹窄閉塞導致肝功能損傷，從而誘發肝性腦病的風險[13]。外科手術僅作為藥物及內鏡治療失敗的挽救治療方法，但急診手術風險增加了術后門脈血栓的風險，應用抗凝血藥物會增加再次出血的風險[14-15]。內鏡下治療包括內鏡下食管曲張靜脈套扎術（endoscopic esophageal varix ligation，EVL）、內鏡下硬化劑注射治療（endoscopic injection sclerosis，EIS）及鉗夾法或組織粘合劑注射治療胃靜脈曲張[16-18]。

ESVD是臨床逐漸開展的內鏡技術，其原理是首先必須“溯源”：找到主干血管的來源支；隨后“清流”：用組織粘合劑在其（胃底及賁門）來源支進行封堵，之后小劑量逐步填塞至流出道，食管曲張靜脈自然會慢慢塌陷，再補充注射聚桂醇硬化，最終達到曲張靜脈消失的目的[19]。胃底靜脈曲張由于其解剖結構的特殊性，治療時可能會發生危及生命的異位栓塞。BHAT等[20]在超聲引導下經食管穿刺行彈簧圈聯合組織粘合劑注射治療，對活動性出血的止血及胃底靜脈曲張的治療安全有效，能顯著減少組織膠用量，同時顯著降低異位栓塞的風險。本研究中未發生異位栓塞，與術前完善增強CT及門脈靜脈血管成像充分了解靜脈走形有關，明確是否存在分流的前提下進行診療，極大地減少了異位栓塞的風險。

臨床研究表明，20.0%～50.0%肝硬化患者在隨訪期間會發生靜脈曲張破裂出血[21]。本研究術后再出血患者5例。分析再出血的原因：①治療時大量血塊無法完全清理從而影響內鏡視野，存在遺漏的出血點；或用藥劑量未能將曲張靜脈完全封堵，未能有效地形成血栓和疤痕；②脫膠后潰瘍面較大，殘留血管出血；③術后患者未按醫囑服用藥物和相關治療。

本研究中死亡病例2例，1例患者在術后出現嘔吐、胸悶、咳嗽，術后第5天出現持續高熱，胸部CT提示肺內感染，術后第13天死亡；1例患者術后嘔吐，術后第8天再次出血，出現呼吸困難，胸部CT提示肺內感染，術后第19天死亡；2例患者胸部CT提示肺內感染導致死亡可能性大。

急診內鏡是明確出血原因的首選方法。完善內鏡術前準備可以有效地提高止血成功率、病因檢出率、降低死亡率及并發癥的發生[22]。急診內鏡治療操作風險及操作難度較擇期治療的患者明顯增加；操作過程中反復進鏡或患者本身耐受性差，可導致惡心、嘔吐，腹壓增高，加重出血或誘發再次出血。此外急性上消化道出血，特別是出血量較大，同時合并嚴重并發癥的患者，內鏡治療的危險性也大大增加，術中極易出現失血性休克、多臟器功能衰竭、心腦血管意外，甚至導致死亡[23]。本研究為減少上述情況的發生，故選擇在麻醉狀態下完成。觀察患者術前及術后生命體征及化驗指標（肝腎功、凝血像）的對比，麻醉下完成急診治療對患者的生命體征無明顯影響。

對于急診ESVD治療，筆者認為嚴格把握手術指證，做好術前病情評估及術前準備，掌控好手術時機，在多學科的大力配合下，可以達到治療上消化道靜脈曲張破裂出血的目的。