內科胸腔鏡治療結核性胸膜炎的意義*

唐曉媛，左慧敏，陳國峰，李杰，文慧蘭

（贛南醫學院第一附屬醫院 呼吸內科，江西 贛州 341000）

隨著臨床醫學水平的不斷提高，內科胸腔鏡廣泛用于結核性胸膜炎的臨床診斷，并取得顯著效果。但針對內科胸腔鏡能治療結核性胸膜炎的臨床意義及遠期效果情況，目前尚無統計數。現統計本院呼吸內科結核性胸膜炎患者的臨床資料，分析內科胸腔鏡對結核性胸膜炎患者的治療意義，為結核性胸膜炎的診治提供更好的臨床診療規范。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對本院呼吸科2014年6月-2016年6月收集的40例診斷為結核性胸膜炎的患者作回顧性分析，年齡20～70歲。治療組20例，經內科胸腔鏡操作后診斷為結核性胸膜炎者。其中，男12例，女8例，年齡21～68歲，平均48歲；左側胸腔積液9例，右側胸腔積液11例。對照組20例，經常規胸腔穿刺術后由胸水常規、生化化驗、胸水腺苷脫氨酶、胸水細胞學及結核菌素試驗結果下而臨床診斷結核性胸膜炎者。其中，男10例，女10例，年齡20～70歲，平均55歲，左側胸腔積液9例，右側胸腔積液11例。

納入標準：①胸片、胸部CT、B超確診為單測胸腔積液，非嚴重粘連及局限性包裹性胸腔積液；②入院前院外無胸腔穿刺術史；③合并癥對結核性胸膜炎治療無明顯干擾；④結核性胸膜炎的診斷依據《實用內科學》(第13版)中的《結核性胸膜炎》相關診斷標準[1]。

1.2 治療方法

對照組入院后行相關實驗室及輔助檢查，患者于入院后次日行胸腔穿刺術，首次胸穿不超過600 ml。后根據B超定位情況行胸腔穿刺術，每次盡可能多的抽取胸水，合并分隔、粘連患者胸腔灌注尿激酶5萬u，待胸水常規、生化、胸水腺苷脫氨酶、胸水細胞學結果與結核菌素試驗回報后而臨床診斷為結核性胸膜炎后給予規范四聯抗結核（異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）治療，并給予輔助護肝處理，符合出院標準后出院。治療組患者入院完善相關化驗與檢查后于入院次日進行內科胸腔鏡檢查（日本奧林巴斯TYPE-240）。術前常規給予肌肉注射鹽酸布桂嗪注射液100 mg鎮痛，定位切口處給予常規消毒及2%鹽酸利多卡因5 ml局部浸潤麻醉，于定位范圍內給予切開皮膚1 cm，鈍性分離皮下軟組織并突破胸膜，隨后經切口置入胸腔鏡Trocar，撥出Trocar內芯后插入胸腔鏡，可見病變進行直視活檢后，對有包裹性積液及胸膜粘連的患者，使用活檢鉗鉗取粘連帶組織，打開包裹的腔隙，吸出殘留積液，在術中對患者的積液進行充分引流；活檢鉗剝離臟、壁層胸膜表面增厚膜，臟層胸膜附著物若不能完全剝離，予以多點鉗取，術后撥出胸腔鏡Trocar，并留置胸腔閉式引流管，確認胸腔內氣體吸收后拔出胸腔閉式引流管，之后根據B超定位情況行胸腔穿刺術，每次盡可能多的抽取胸水，合并分隔、粘連患者胸腔灌注尿激酶5萬u。病理結果回報確診后給予同對照組的四聯抗結核方案治療及輔助護肝處理，符合出院標準后出院。

1.3 出院標準

①入院時不適癥狀已好轉，體溫正常；②胸部X線提示胸腔積液已吸收或少量胸腔積液；③胸部B超提示胸液基本吸收或液性暗區＜ 20.00 mm，不能定位抽液；④可耐受抗結核治療，治療中未觀察到嚴重副作用。

1.4 隨訪

所有患者出院后均到當地結核病防治所繼續規范診治，均給予電話跟蹤患者用藥，依從性好者納入，治療后第12個月，返院行64排胸部CT。

1.5 測量方法

根據患者住院時間，計數住院日，單位為d（出院當天日不算）。統計兩組患者在院期間共行的胸腔穿刺術的次數，其中包括內科胸腔鏡術。用直尺+圓規測量CT上胸膜肥厚明顯的三處的厚度，單位為mm，精確到0.01 mm，取其平均值。

1.6 統計學方法

采用SPSS 24.0軟件包進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療組和對照組的平均住院天數分別為（9.55±1.63）和（13.60±3.59）d，治療組和對照組平均行胸腔穿刺術次數為（1.50±0.76）和（2.80±0.99）次，治療12個月后的胸膜CT上平均胸膜肥厚度分別為（0.15±0.09）和（2.30±0.13）mm。治療組患者平均住院日、在院行胸腔穿刺術的次數較對照組減少，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。比較兩組患者治療12個月后胸膜的肥厚度，治療組肥厚度較對照組輕，差異有統計學異意義（P＜0.05）。見附表。

附表 兩組患者住院天數、胸腔穿刺數和肥厚度的比較 （±s）Attached table Comparison of hospitalization day，the numbers of thoracic punctures and pleural fertilizer thickness between the two groups （±s）

附表 兩組患者住院天數、胸腔穿刺數和肥厚度的比較 （±s）Attached table Comparison of hospitalization day，the numbers of thoracic punctures and pleural fertilizer thickness between the two groups （±s）

組別 住院天數/d 胸穿次數/次 肥厚度/mm對照組（n =20） 13.60±3.59 2.80±0.99 2.30±0.13治療組（n =20） 9.55±1.63 1.50±0.76 0.15±0.09 t值 5.05 4.84 4.27 P值 0.001 0.003 0.001

3 討論

結核性胸膜炎屬于肺結核病5大類型的V型，是結核菌累及胸膜的一種表現，多項臨床研究發現[2-4]，結核性胸膜炎可在短時間內因胸水中纖維蛋白細胞碎片、纖維素遮蓋胸膜表面，影響淋巴管排出胸腔積液，造成胸膜增厚、包裹甚至分割樣改變，當病變胸膜增厚、干酪灶及（或）粘連帶廣泛形成時，則會嚴重影響病變組織中的藥物濃度，降低抗結核藥物的殺菌效果，導致難治性胸腔積液的出現。如不能及時有效的早期診斷，病變胸膜成包裹、增厚，容易導致肺通氣功能不同程度受損[5]。所以結核性胸膜炎患者需一種盡快診斷、盡快治療、盡快引流出胸水及控制胸水滲出和減少停留時間的診治方法。從大量臨床研究表明，內科胸腔鏡術操作簡單，安全性高，對胸腔積液的病因診斷具有重要臨床價值，其在可視下獲得胸膜病變灶以組織送檢，確診陽性率高達91%～100%[6-7]，且內科胸腔鏡可一次性引流胸腔內胸水，并可對包裹的胸水或胸腔內的粘連帶給予分離、切割、挾除，可大大減少胸膜粘連及胸膜肥厚[8]。從臨床分析可見，在內科胸鏡下診治的結核性胸膜炎患者比常規診斷性或經驗性抗結核治療后的胸膜肥厚度輕，內科胸腔鏡可有效減少胸膜粘連。另外本研究顯示使用內科胸腔鏡診治的患者，其住院日及在院行胸腔穿刺術次數減少，這可能與患者在入院后給予一次性大量胸水引流后患者癥狀緩解更快，對抗結核藥物吸收效率更高有關，胸水滲出更易得到控制。目前結核性胸膜炎多采用有效抗結核基礎上多次反復抽液治療。有報道多數患者一次性清理徹底，可明顯縮短住院日[9-10]，而內科胸腔鏡一次操作，對結核性胸膜炎患者同時起到診斷和治療的雙重作用[11-12]。筆者通過臨床分析結果表明，內科胸腔鏡可減輕結核性胸膜炎患者需要多次、反復胸穿的次數，從而減輕患者的痛苦和操作風險，同時能顯著縮短患者的住院日。近期國內也有報道[13]，采取胸腔鏡聯合胸腔閉式引流術可對結核性胸膜炎進行有效診斷和有效治療，并可引起結核性胸膜炎臨床路徑中住院日的正變異。

綜上所述，內科胸腔鏡作為一種微創的檢查方法，具有操作簡單、損傷小和并發癥少的優點[12，14]，且在結核性胸膜炎的治療價值上也是非常有意義的，能夠減少患者后期胸膜肥厚的產生，可減少住院日，控制肺功能的減損[11，15-17]。臨床上若患者胸水性質考慮或擬診為結核性胸膜炎，建議優先考慮內科胸腔鏡進一步診治，對患者長遠治療上更有益處。