淺談如何做好病歷檔案管理

李艷萍

摘要：探討增強(qiáng)法律意識(shí)加強(qiáng)病歷檔案管理的重要性，用各種法律條例規(guī)范自己的職業(yè)行為，提高自己遵法的自覺性，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，保證了醫(yī)療安全。

關(guān)鍵詞：法律；病歷檔案；管理；依法

長期以來，我院病歷的管理與利用多停留在經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣要求的層面上，其實(shí)病歷作為醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像等資料的總和，它除了要受相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)規(guī)范的約束，還應(yīng)該受到《中華人民共和國檔案法》及相關(guān)法規(guī)的調(diào)整，所以病歷檔案的管理與利用，它必須依法管理。

一、病歷檔案管理的重要性

病歷檔案是一種特殊的檔案，它既有檔案的共同屬性—原始性、真實(shí)性和準(zhǔn)確性。又有自己的專業(yè)特殊性：一是病歷檔案的完整性與連續(xù)性。以一個(gè)患者的治療過程所形成的全部文字、數(shù)據(jù)及圖像材料構(gòu)成一個(gè)立卷單位。二是病歷檔案的直接責(zé)任者為若干醫(yī)療工作者。病歷檔案載體材料的記錄、填制、分析、診斷和拍片化驗(yàn)均由醫(yī)生完成，除此而外的任何單位或個(gè)人均無法成為病歷材料的責(zé)任者。三是一個(gè)病人入院到出院即構(gòu)成一件病歷檔案。四是病歷檔案產(chǎn)生和形成很快、數(shù)量大，是臨床、教學(xué)、科研和醫(yī)院管理不可缺少的資料，是醫(yī)療事故糾紛、法律訴訟中的法定證據(jù)，也是溝通協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系、體現(xiàn)患者的知情權(quán)和醫(yī)療權(quán)的重要手段。依據(jù)病歷檔案，醫(yī)師可迅速正確診斷與治療患者，醫(yī)院亦可據(jù)之申請(qǐng)醫(yī)保給付、理清法律責(zé)任等。

二、病歷檔案的依法管理

病歷檔案的依法管理應(yīng)該包括兩個(gè)方面的內(nèi)容，即病歷形成過程中的依法管理和病歷形成后的依法管理。

（一）病歷形成過程中的依法管理

病歷是病人接受醫(yī)務(wù)入員病情詢問、檢查、診斷、治療、護(hù)理以及疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸等診療過程的原始記錄，能為醫(yī)療教學(xué)、科研和醫(yī)療管理提供重要的信息資料，在某些涉及人身傷害、健康保險(xiǎn)的刑事、民事案件審理及發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，病案還是一份具有法律效用的原始材料或作為證明案件真實(shí)情況的證據(jù)，特別當(dāng)最高人民法院在《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中明確規(guī)定醫(yī)療糾紛的民事訴訟實(shí)行舉證責(zé)任倒置后，病歷更是醫(yī)院或醫(yī)務(wù)人員證明自己無過錯(cuò)的主要和重要的證據(jù)材料。

（二）病歷形成后的依法管理

病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人診治過程的書面記載，因此，病歷書寫的主體必須是有關(guān)法規(guī)規(guī)定的人員。顯然這里的醫(yī)務(wù)人員指的是取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書并對(duì)病人實(shí)施診治的人員，不是病人的經(jīng)治醫(yī)師或未參加病人檢查、治療的醫(yī)務(wù)人員不得書寫病歷。病歷的內(nèi)容應(yīng)該符合客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確的要求，在臨床醫(yī)療中許多醫(yī)務(wù)人員也為病人書寫了病歷，但由于缺乏與病歷相關(guān)的法律問題的知識(shí)導(dǎo)致形成的病歷存在許許多多的法律缺陷，如醫(yī)師“敷衍了事，未仔細(xì)詢問病史，憑主觀臆斷編造病史或?yàn)槭蛊湓\斷成立，故意歪曲事實(shí)”或“編造虛偽檢查、操作”甚至“涂改編造搶救記錄、修改有診療失誤的病案”等等，這樣的病歷無論是作為醫(yī)療、教學(xué)、科研的原始資料還是作為訴訟的證據(jù)其價(jià)值和作用都大打折扣。衛(wèi)生部在《病歷書寫基本規(guī)范》第三條中明確指出：“病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確?！辈v記錄的客觀、真實(shí)準(zhǔn)確，表面上是對(duì)病歷內(nèi)容的要求，實(shí)質(zhì)上是對(duì)醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)要求。這體現(xiàn)在《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十三條、第三十七條的規(guī)定中：醫(yī)師“不得隱匿、偽造醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料”，否則要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

（三）病歷形成后的依法管理

病歷的書寫應(yīng)按規(guī)定時(shí)限完成并符合相關(guān)衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)章的要求醫(yī)師每天要診治許多病人，如若不是每次診治后及時(shí)記錄，則有可能造成記憶的遺漏或混淆，萬一有醫(yī)療糾紛發(fā)生或訴訟發(fā)生再去補(bǔ)寫，其真實(shí)性和可信度必將受到懷疑，因此，病歷及時(shí)完成是保證病歷公證性的前提?！恫v書寫基本規(guī)范》對(duì)各種情況下病歷書寫時(shí)限做了詳細(xì)明確的規(guī)定，如規(guī)定：“住院志、入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)出、入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成；死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成”等等，這些對(duì)病歷書寫時(shí)限的具體規(guī)定是病歷書寫時(shí)必須遵守的。除時(shí)限問題外，《病歷書寫基本規(guī)范》還具體規(guī)定了以下幾個(gè)方面的內(nèi)容：①病歷的涂改、修改的規(guī)定：“書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡”；“上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨，醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注‘取消字樣并簽名，這些規(guī)定，解決了我國病歷書寫中長期存在的對(duì)于如何進(jìn)行涂改的不統(tǒng)一、不規(guī)范的作法，明確了什么是病歷的的合法涂改，為判斷病歷涂改的合法與否提供了標(biāo)準(zhǔn)。②體現(xiàn)在病歷中有關(guān)知情同意的規(guī)定：“特殊檢查治療等醫(yī)療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書；患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”、“因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄。”這方面的規(guī)定與我國的相關(guān)法律法規(guī)相銜接、相一致。

三、法律知識(shí)缺乏造成醫(yī)患糾紛

我國正逐步進(jìn)入法制社會(huì)，依法行醫(yī)是每個(gè)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該自覺遵守的準(zhǔn)則。每個(gè)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該認(rèn)真學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《傳染病防治法》、《獻(xiàn)血法》、《母嬰保健法》等等，針對(duì)醫(yī)務(wù)人員所立的各項(xiàng)法律、法規(guī)。用各種法律條例規(guī)范自己的職業(yè)行為與道德規(guī)范，提高自己遵法的自覺性，這樣有利于保護(hù)自己和醫(yī)院不受損失。例如，從對(duì)車禍肇事類病歷的書寫就可以反映出個(gè)別醫(yī)生自我保護(hù)意識(shí)不夠，遇到車禍病人不分主次，一律診斷為“車禍”。是司機(jī)酒后駕車撞傷病人還是病人因意外，精神失常、故意滋事或其它原因撞車，應(yīng)從病歷記載中有所反映。應(yīng)考慮病歷記載對(duì)肇事雙方負(fù)責(zé)，對(duì)醫(yī)生本人負(fù)責(zé)，更應(yīng)對(duì)醫(yī)院負(fù)責(zé)。以便為交警，司法部門調(diào)查立案提供可靠的證據(jù)，并為當(dāng)事的雙方爭(zhēng)得法律上的主動(dòng)。

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