LBL、CBL聯合PBL的綜合模式在心胸外科見習教學中的討論

羅湘玉 劉濤游 高粱 郭家龍

摘要：臨床醫學是實踐性很強的學科，臨床教學分為理論教學、臨床見習和臨床實習三部分。臨床見習作為在本科階段溝通基礎理論學習與臨床實習之間的橋梁，對于醫學生來說是成長的必經之路，是培養和提高醫學生運用所學理論知識進行思考以及臨床思維養成的重要階段，是實現由醫學生向實習醫生、向醫生轉變的必須過程。心胸外科是學生們所反映的在外科系統中較難掌握的一門學科，特別是在臨床見習過程中對問診、查體及診斷的把握上尤為突出。目前，各大醫學院校已經開展了LPL（傳統教學法）、CBL（以案例為基礎教學法）教學方案，在一定程度上提升了學生的學習興趣以及思維能力，但在進入到見習過程中時，我們觀察到學生在理論知識聯系到臨床實際過程中仍有一定的進步空間。故此，筆者進行了LBL、CBL、PBL（以問題為基礎教學法）三種聯合的教學模式，在實際見習教學中培養學生的邏輯思維及臨床思維能力。

關鍵詞：教學模式；心胸外科；臨床見習教學

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2018）23-0203-02

一、資料與方法

1.對象。以我校2013級臨床醫學專業本科班（110人）為授課及觀察對象，其中男生58人，女生52人，年齡20—23歲。

2.方法。在學習人民衛生出版社第八版《外科學》中“心臟疾病”這一章時，采用LBL、PBL結合CBL的方法教學。其中，2個課時由教師進行傳統的授課方法（LBL），同時對相關病例進行分析（CBL），然后將學生們分成11個小組，進入臨床科室，進行2個課時的以問題為基礎（PBL）的見習學習。具體步驟如下：第一階段：多在大課進行，由代課教師對于“心臟疾病”這一章節的知識點進行整合、歸納，同時在每種疾病中穿插臨床中的典型案例，為時2個課時。第二階段：課程結束后公布見習時間，讓學生們在這段時間內根據之前安排的每個小組的CBL案例中所想探究的問題，針對這類臨床案例問題進行多方位的準備，以每個小組為單位準備問題，小組內部分工協作，做好預案。第三階段：在見習課程中，讓學生們以小組為單位在CBL中所獲取的案例進行床邊問診和查體，同時書寫主訴、現病史、既往史、查體以及初步診斷。第四階段：以小組為單位匯報問題以及在問診后查體后新出現的問題，集體討論并發表意見。教師總結點評，指出優點并糾正錯誤的地方，引導學生逐步解決問題。

3.評價。整體教學結束后，以全班同學為研究對象填寫調查問卷，主要調查項目為：對于此次教學的接受程度；有無增加學習興趣；對于理論知識的理解是否進一步加深；提高臨床體格檢查以及問診能力；等等。

二、結果

可以明顯的在教室中學生的表現來看，絕大多數學生準備充足、態度積極，對于新問題不回避，踴躍發表自己的意見，特別是在臨床方面，問診條理清晰，有自己的看法及思維，查體過程中能按照標準步驟逐條進行，不遺漏。問卷調查結果顯示，92.3%的學生認為LBL、CBL結合PBL的教學法優于LBL單獨結合CBL的教學法，86.2%的學生認為可以提高對理論知識的理解，97.5%的學生認為可以激發對于新知識學習的興趣，86.4%的學生認為可以鍛煉臨床思維能力，89.2%的學生認為對于臨床技能有較好的提升，96.2%的學生認為可以提高團隊意識。

三、討論

PBL教學模式最早由加拿大McMaster大學醫學院提出并開始實施后經美國南伊利諾斯大學醫學院完善，PBL以問題為基礎、以學生為中心、以指導教師為導向的小組討論式教學方法，教師根據教材和大綱要求設置意義的問題情景，通過學生的討論，提出更多的問題進一步去學習，從而促進學生形成主動學習的習慣，培養有效運用知識解決問題的能力。隨著我國醫學教育形式的變化，傳統單一的教學模式已經逐漸滿足不了目前醫學教育的要求，大量教育經驗證明，“以問題為基礎”與“以主題為基礎”的教學法對提升本科醫學生綜合素質有深遠的影響。此次我們靈活地結合了LBL、CBL、PBL三種教學模式，對照之前傳統的見習教育模式來看，優勢和劣勢主要有以下三方面。

1.激發了學生的學習興趣。在進行見習課之前，我們之前已經完成了基本知識的教學（LBL、CBL），學生在腦海中對于要見習的病例及所需要的操作有了一定程度的了解，同時也一定有許多問題有待解決。此時給學生一定的時間（大課結束到見習課開始，一般大約在2—3天），以小組為單位進行相關問題的檢索和探究，這樣就形成了獲取知識—發現問題—解決問題的一條線路，從實際的效果上來看，通過聯合PBL教學的學生的上課積極性以及求知欲要高于其他學生。

2.加強了理論知識的理解和臨床思維的養成。見習課中所需要獲取的一方面是對普通大課中的拾遺補缺，一方面是直面臨床，拉近理論與實際的距離，培養學生的臨床思維。但傳統的見習課過于分散，特別是在胸心外科，對于心臟的查體（視診、觸診、叩診、聽診）以及疾病的病理生理學改變，許多學生了解的并不到位，所以也就談不上對于臨床思維的養成和基本的臨床操作了。結合PBL教學后，對于見習課中所需要的理論知識儲備，學生有一定的時間去鉆研和探究，從而到了見習課程時對于臨床所需要的知識做到有的放矢，能夠在更好的學習理論知識的同時促進臨床知識的學習。

3.提高了帶教教師的教學水平，但同時也一定程度地增加了工作量。這種以學生為主體的立體教學模式更加強調了教師的引導作用，對教師的教學水平事實上有著更高的要求，既往傳統的教師講的模式可以讓帶教教師在充分備課的前提下，較好地應對課堂時間的安排和知識的傳授，而現行的教學模式中帶教教師需要善于提出適宜于具體病例和場景的問題，而且教學中的許多問題，由學生隨機提出，這就要求帶教教師具有扎實的理論基礎、豐富的臨床實踐經驗和較為前沿的學科進展知識。帶教教師在這樣的教學模式下同樣也得到了教學水平的增長。于此同時，由于目前招生規模擴大后，班級按小組進行教學后無疑會增加課時量，同時也就增加了臨床醫生的工作量，所以找到一個平衡點也是目前所需要的。即使如此，為了醫學的教學質量，為了培養出更加復合時代所需要的醫學生，我們呼吁：對于有能力的醫學院多開展LBL、CBL結合PBL的見習教學，這對于醫學生的培養和下一步實習打下了良好的基礎。

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