術中單側肺循環短時阻斷在局限性晚期非小細胞肺癌中的臨床價值研究

白傳明，宋書田，張楠

滄州市中心醫院心胸外科，河北 滄州061001

目前肺癌是世界范圍內發病率和病死率最高的惡性腫瘤[1]，尤其在中國，隨著環境污染的加重，霧霾給人們呼吸道帶來的影響不容小覷[2]。根據相關預測，近10年肺癌的發病率還將進一步升高[3]。超過2/3的非小細胞肺癌患者確診時已處于中晚期，甚至失去手術治療的機會[4]，5年生存率極低[5]。

手術治療是肺癌患者的首選治療方式[6]，亦是延長患者生存時間最有效的方法，但肺癌根治術中實施單純肺動脈阻斷，創傷大，術中出血量多，嚴重影響手術視野的清晰度，增加了手術操作的難度，在一定程度上影響了手術治療的效果。單側肺循環短時阻斷術可以有效地確保手術視野的清晰度，方便手術操作，同時可以盡量保存健康的肺組織，減少損傷，被廣泛應用于局限性晚期肺癌患者的手術治療。本研究主要探討術中單側肺循環短時阻斷用于局限性晚期非小細胞肺癌患者治療的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2015年2月至2016年1月滄州市中心醫院收治的80例局限性晚期非小細胞肺癌患者，按照隨機數字表法分為觀察組與對照組，每組40例。對照組患者行常規術中肺動脈阻斷術，觀察組患者行單側肺循環短時阻斷術。納入標準：所有患者術前病理組織活檢確診為非小細胞肺癌，卡氏（Karnofsky，KPS）評分＞60分，預計生存時間＞6個月，入組前簽署了本研究的知情同意書。排除標準：入組前1個月使用了糖皮質激素或免疫抑制劑治療，合并嚴重的心、肺、肝、腎功能不全，合并其他部位惡性腫瘤，拒絕簽字入組。觀察組患者，男32例，女8例；年齡為18～60歲，平均為（41.9±1.3）歲；病程為1～6個月，平均為（4.1±0.2）個月；病理類型：鱗癌23例，腺癌14例，鱗腺癌3例。對照組患者，男33例，女7例；年齡為18～60歲，平均為（42.0±1.4）歲；病程為1～6個月，平均為（4.2±0.3）個月；病理類型：鱗癌21例，腺癌15例，鱗腺癌4例。兩組患者的性別、年齡、病程等臨床特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經滄州市中心醫院倫理委員會批準。

1.2 手術方法

所有入組患者均在全身麻醉雙腔氣管插管下完成手術治療。對照組患者行常規術中肺動脈阻斷術，在充分暴露腫瘤部位的肺組織后，對肺動脈主干進行阻斷，切除病灶，隨后行肺動脈成形和淋巴結清掃術。觀察組患者行單側肺循環短時阻斷術，根據腫瘤是否侵犯肺動脈干，選擇是否進行心包外游離或切開心包，完全暴露肺部血管，于阻斷前行全身靜脈抗凝治療以減少血栓形成。抗凝藥物一般選擇肝素鈣，根據激活全血凝固時間（activated clotting time of whole blood，ACT）進行調整。ACT＞480 s后，使用無損傷血管鉗對肺動脈、肺靜脈分別進行鉗夾，隨后進行病灶切除、支氣管成形和淋巴結清掃等。術畢使用魚精蛋白拮抗肝素抗凝作用。

1.3 觀察指標

對所有患者進行為期1年的電話隨訪，比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后有創呼吸機支持時間和總住院時間，統計兩組患者術后復發和遠處轉移情況，繪制1年生存曲線。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件分析數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；生存曲線繪制采用Kaplan-Meier法，生存情況比較采用Log-rank檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術時間、術中出血量比較

觀察組患者的手術時間為（113.2±10.1）min，明顯短于對照組的（153.2±13.2）min；術中出血量為（234.5±27.9）ml，明顯少于對照組的（459.3±42.6）ml，差異均有統計學意義（t=15.221、27.920，P＜0.01）。

2.2 術后有創呼吸機支持時間、總住院時間比較

觀察組患者有創呼吸機支持時間、總住院時間分別為（1.6±0.1）、（16.9±1.3）d，均明顯短于對照組的（2.3±0.3）、（20.1±2.5）d，差異均有統計學意義（t=14.000、7.182，P＜0.01）。

2.3 術后復發與轉移情況比較

隨訪1年，觀察組患者復發4例（10.0%）、遠處轉移7例（17.5%），均低于對照組的15例（37.5%）、19例（47.5%）。兩組患者術后復發率、遠處轉移率比較，差異均有統計學意義（χ2=6.903、6.895，P＜0.05）。

2.4 1年生存情況比較

觀察組患者的1年生存例數和累積生存率分別為37例和92.5%，均高于對照組的26例和65.0%。兩組患者的累積生存率比較，差異有統計學意義（P=0.036）。（圖1）

圖1 兩組患者 1年生存曲線

3 討論

肺癌是21世紀對人類健康和生活威脅最嚴重的疾病之一。近年來，世界范圍內肺癌的發病率和病死率逐年增加，已經成為發病率和病死率最高的惡性腫瘤；在中國，非小細胞肺癌的病死率居惡性腫瘤的首位[7]。目前肺癌患者的治療主要包括化學治療、放射治療[8]和外科手術治療[9]，其中外科手術治療是肺癌患者的首選治療方法，也是唯一可以使肺癌患者治愈的方法[10]；但局限性晚期非小細胞肺癌患者采用常規外科根治術治療，創傷大，術中出血量多。為更好地減少此類患者的手術創傷，促進術后恢復，本研究采用術中單側肺循環短時阻斷以減少術中出血量，提高患者的治療效果。

本研究顯示，觀察組患者的術中出血量明顯少于對照組，手術時間、術后有創呼吸機支持時間、總住院時間均明顯短于對照組，說明局限性晚期非小細胞肺癌患者術中行單側肺循環短時阻斷術，可以減少術中出血量，縮短手術時間、術后使用呼吸機治療的時間和住院時間，促進了患者術后恢復。同時隨訪1年，觀察組患者的復發率、遠處轉移率均低于對照組，說明局限性晚期非小細胞肺癌患者術中行單側肺循環短時阻斷術，有效地減少了術后復發和遠處轉移，提高了臨床治療效果。觀察組患者1年生存率高于對照組，證實了局限性晚期非小細胞肺癌患者術中行單側肺循環短時阻斷術，在提高患者的生存率方面有重要的價值。

相對于常規術中肺動脈阻斷術，單側肺循環短時阻斷術可以更好地確保術中患側肺組織完全無血流供應，更清晰地進行病灶切除和血管吻合[11]，避免術中大出血的發生；同時明顯地減少了術中左心房血液逆灌注，為手術提供更加清晰的手術視野。而且術中避免了對肺動脈干遠心端進行處理，有效地避免了因術中使用血管阻斷鉗而造成的操作困難，提高了操作的空間性[12]；在為術中處理肺組織相關血管提供便利的同時，為擴大被腫瘤侵犯的肺動脈切除長度提供一定的幫助，在一定程度上擴大了局限性晚期非小細胞肺癌手術的適應證，簡化了操作步驟[13]。

綜上所述，局限性晚期非小細胞肺癌患者的手術治療，相對于常規術中肺動脈阻斷術，術中單側肺循環短時阻斷術可以減少術中出血量，縮短手術時間，降低復發率及遠處轉移率，提高患者的生存率。