床旁超聲在外傷性皮下異物急診處理中的應用探析

張智璽

北京京煤集團總醫院急診科，北京 102300

外傷是身體或物體由于外界物體的打擊、碰撞或化學物質的侵蝕等引起的外部損傷，損傷后容易引起皮膚肌肉淤血腫痛、出血等，對于損傷嚴重者將會引起內臟損傷或出血[1]。同時，外傷性患者常伴有異物，如牙簽、魚鉤、玻璃、石塊、金屬等，進一步加劇疾病的發生、發展[2]。X線檢查是外傷性皮下異物患者中常用的方法，雖然能實現異物的定位，但是該方法也存在一定的局限性，不能在患者手術過程中進行有效的監測，導致臨床診治后出現漏診，再次手術的可能，并且X線存在一定的輻射性，多次重復檢查容易增加患者二次傷害[3]。隨著床旁超聲具有分辨力高、探頭頻率不斷改進，在外傷性皮下異物急診及治療中發揮了重要的作用。研究表明：將床旁超聲用于手術室創傷性異物去除中效果理想，有助于降低手術中異物取出困難性，具有時效性，準確性等特點，但是該技術在該院急診外傷處理中未得到進一步驗證[4-5]。因此，以2015年3月—2017年8月急診科門診治療的外傷性皮下異物急診治療患者70例，隨機行床旁超聲定位治療35例，X線定位治療35例，探討床旁超聲在外傷性皮下異物急診處理中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇急診科門診治療的外傷后行X線檢查明確皮下異物患者70例，男54例，女16例，年齡（14～85）歲，平均（56.5±4.64）歲。損傷類型：玻璃傷 32 例，車禍傷20例，墜落傷或撞擊傷17例，槍彈傷1例。異物類型：鉛彈1例、玻璃36例、牙簽4例、金屬5例、石頭24例等。該課題在醫院倫理委員會批準下進行，患者及家屬同意治療，同意急診處理方案并簽署門診小手術同意書。

1.2 納入、排除標準

納入標準：①符合外傷性皮下異物臨床診斷標準，且患者均需要進行急診處理；②均符合X線、床旁超聲檢查適應證者；③能遵循醫囑完成相關檢查者；排除標準：①不能反復行X線檢查；②拒絕手術治療；③合并妊娠期女性及伴有明顯精神異常者；③病情危重需擇期手術患者；④開放性損傷需入院治療。

1.3 方法

入院后患者均先行X線檢查發現異物，行床旁超聲檢查定位、引導治療，之后讓患者進行X線檢查確認；與X線定位后治療，再次行X線檢查進行對比；比較X線與床旁超聲提取異物的困難性、時效性及經濟性情況，分析床旁超聲在外傷性皮下異物急診處理中的應用效果。①儀器與設備。中國邁瑞M5型超聲診斷儀，高頻線陣探頭，探頭頻率為7～12 MHz。②檢查方法。來診后了解患者病史、藥物過敏史等，立即給予患者加壓包扎傷口，安排患者進行X檢查，加強患者心理護理干預，消除患者內心的負性情緒。檢查時掃描外傷的位置，確定異物：①發現異物后再次確定血流情況并定位，進行取異物治療并縫合傷口，治療后讓患者進行X線進行確認。②行床旁超聲定位后引導下進行取異物，之后縫合傷口，讓患者進行X線進行確認，有關操作嚴格遵循儀器操作說明書完成[6-8]。

1.4 觀察指標

①提取異物的時間性，困難性。提取異物時間性為消毒開始到醫生確認取完異物為止。患者檢查完畢后分別從困難、一般、容易角度對提取異物困難性進行評估，困難為取異物時間＞30 min，一般為5～30 min，容易為5 min內。容易率=一般率+容易率。②時效性、準確性、經濟性。觀察70例外傷性皮下異物急診處理的時效性、準確性、經濟性。

1.5 統計方法

采用SPSS 18.0統計學軟件處理數據，計數資料行 χ2檢驗，采用[n（%）]表示，計量資料行 t檢驗，采用表示，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 入組患者提取異物的困難性

35例患者采用床旁超聲檢查容易率為97.15%，高于X線檢查的80.00%（P＜0.05），床旁超聲定位后治療二次損傷率為0，小于X線的11.43%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 入組患者提取異物的困難性[n（%）]

2.2 兩種檢查方法時間性及經濟學比較

床旁超聲定位后取物＞30 min為1例，與X線定位后＞30 min 7例完成率差異有統計學意義 （P＜0.05）；床旁超聲方法檢查0～5 min完成率，高于X線（P＜0.05）；床旁超聲方法檢查 5～30 min 完成率，低于X 線（P＜0.05）。 床旁超聲檢查價格（92.31±5.77）元，小于 X 線檢查（150±25.51）元（P＜0.05）。 見表 2。

表2 入組患者提取異物的時間性[n（%）]

2.3 典型病例

患者，男，25例，自訴3周前被地上半截挫斷的竹牙簽刺傷，長度為3.0 cm，手術過程中未見異常。經床旁超聲探頭從腳面第二腳趾進行檢查，在距離皮下2.2 cm部位肌層組織內、寬度為0.3 cm、長度為3.2 cm的斜行聲像，不側為尖狀，另一側為平行斷端莊，經體表定位后超聲引導下進行手術治療，手術過程中順利完成竹簽的取出，見圖1。

3 討論

圖1 典型病例床旁超聲檢查結果

X線是外傷性皮下異物急診處理中常用的方法，雖然能幫助患者快速確診，但是檢查定位監測存在相當的局限性，由于異物組織密度與正常組織密度相對較小時導致檢查誤診率、漏診率較高，難以達到預期的急診處理效果[9]。同時，X線檢查可能與擺放體位有關，使得患者需要選擇其他方法進行配合診斷；對于醫療資源匱乏的基層醫院，X線機器價格昂貴，相對匱乏。普通的床旁超聲機器價格便宜且實用，不僅僅可以對外傷后的異物具有較高的診斷，同時可以對外傷處骨皮質是否連續來判斷骨折。

近年來，床旁超聲在外傷性皮下異物急診中得到應用，且效果理想。該研究中，隨機選取35例患者采用床旁超聲檢查容易率為97.15%，高于X線檢查的80.00%（P＜0.05），床旁超聲定位后治療二次損傷率為0，小于 X 線的11.43%，差異有統計學意義（P＜0.05），尤其在0～5 min中快速將異物取出，且定位準確。一例超聲引導下取異物＞30 min是由于異物損傷動脈及肌腱，在壓迫止血結扎小動脈后將異物取出。而經X線定位后取異物＞30 min的有7例，其中4例是由于復查X線后仍存在異物，隨后拆線后從新進行取異物縫合。由此看出：將床旁超聲用于外傷性皮下異物急診中效果理想，檢查相對容易，能為臨床治療提供依據和參考。床旁超聲是臨床上常用的檢查方法，具有方便、快捷、準確及無創等特點，檢查過程與急診搶救不會產生沖突，能直接指導治療、評估效果，成為外傷性異物急診處理的重要方法[10]。同時，利用床旁超聲能避免盲目異物的提取，并且該檢查方法創傷小相對較小，患者并不需要空腹檢查，能獲得較高的檢查時效性，同時無放射污染。對于醫療設備相對匱乏的農村及基層醫院，小小的床旁超聲應用于小的外傷患者，可以大大縮短治療時間；可以提高診斷率及誤診率；可以方便及服務于基層老百姓。該研究中，床旁超聲定位后取物＞30 min為1例，與X線定位后＞30 min 4例完成率差異有統計學意義（P＜0.05）；床旁超聲方法檢查 0～5 min 完成率，高于 X 線（P＜0.05）；床旁超聲方法檢查 5～30 min 完成率，低于 X 線（P＜0.05）床旁超聲檢查價格（92.31±5.77）元，小于 X線檢查（150±25.51）元（P＜0.05）。由此看出：將床旁超聲用于外傷性皮下異物急診中能獲得較高的時效性，及準確性；并且價格相對廉價，適合基層醫院推廣應用，尤其適用于基層醫療機構，服務大眾老百姓。為了提高外傷性皮下異物急診效果，治療過程中先指導患者進行急診床旁超聲檢查，對于檢查效果不佳者，則需要配合X線檢查，發揮不同檢查方法優勢。

綜上所述，將床旁超聲用于外傷性皮下異物急診處理中能降低異物取出困難性，大大縮短醫務工作者時間，提高外傷異物的準確性定位，避免二次手術，同時經濟實惠值得推廣應用。