急性脈絡膜前動脈區腦梗死臨床分析

張海林，張樹泉

泰安市中醫醫院腦病科，山東泰安 271000

脈絡膜前動脈 (anterior choroidal artery,AchA)行程長、管徑細，一旦閉塞，容易發生腦梗死，尤其供應內囊后肢的前穿支動脈缺乏側支循環，內囊后肢及側腦室旁梗死較為常見，近年來，隨著MRI的廣泛應用，急性脈絡膜前動脈區腦梗死的確診率較前明顯增加。該研究收集了2015年6月—2017年3月120例經影像學確診的AchA區新發腦梗死患者，對其病因、危險因素、臨床特點進行了分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準

所有病例均來自泰安市中醫醫院腦病內科收住的急性脈絡膜前動脈區腦梗死患者。急性脈絡膜前動脈區腦梗死診斷標準參照《中國急性缺血性卒中診治指南2014版》[1]的急性缺血性腦卒中診斷標準制定：①急性起病；②局灶性神經功能缺損，少數為全面神經功能缺損。③癥狀和體征持續6 h以上。④腦CT或MRI排除腦出血和其他病變。⑤顱腦影像學 （CT或MRI）證實在AChA支配的內囊后肢和（或）側腦室旁病灶，且為該次發病責任病灶。

表1 兩組脈絡膜前動脈區腦梗死患者一般資料比較[n（%）]

1.2 進展性腦梗死診斷標準

參照歐洲進展性卒中研究專家組（European Progressing Stroke Study Group）推出的定義制定[2]：①起病6 h后，病情仍在進行性加重；②第3天神經系統癥狀和基線評分相比，SSS評分中意識水平、上肢、下肢或者眼球運動下降≥2分，語言能力下降≥3分；③頭顱CT復查排除梗死后出血、其它新的梗死，或因嚴重的感染、高熱、心功能不全所致的病情進展者。根據患者病情進展情況，將所有患者分為兩組：進展性腦卒中組和非進展性腦卒中組。

1.3 一般資料

120例患者中進展性腦卒中54例（45%），其中男37 例，女 17 例，發病年齡（58.3±8.4）歲；非進展性腦卒中66例（55%），其中男39例，女27例，發病年齡（54.1±9.2）歲。一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。該次研究經該院倫理委員會批準并全程跟進，所有患者對該次研究知情并簽署同意書。

1.4 治療方法

所有患者入院后均常規給予清除自由基、抗血小板聚集、降脂穩定斑塊，并視合并癥予以降壓、降糖等治療。

1.5 觀察指標

觀察患者頸動脈斑塊檢出率、血管狹窄情況、血清鐵蛋白水平以及神經功能缺損程度（NIHSS評分）。神經功能缺損程度采用美國國立衛生研究院卒中量表NIHSS評分進行評價，分數越低證明患者神經功能損傷越少。

1.6 統計方法

2 結果

兩組患者高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、房顫、吸煙、飲酒比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1；進展性腦卒中患者頸動脈斑塊檢出率明顯高于非進展性腦卒中組（P＜0.05），但兩組血管狹窄率差異無統計學意義（P＞0.05）；進展性腦卒中組患者血清鐵蛋白（SF）水平明顯高于非進展性腦卒中組（P＜0.05）見表2；兩組入院時NIHSS評分差異無統計學意義（P＞0.05），但出院時進展性腦卒中組NIHSS評分顯著高于非進展腦梗死組（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組脈絡膜前動脈區腦梗死患者頸動脈狀態比較[n（%）]

表3 血清SF水平及預后比較

表3 血清SF水平及預后比較

組別 入院血清SF（ng/mL)?出院時NIHSS評分（分）進展組（n=54）非進展組（n=66）入院時NIHSS評分（分）t值 P值419.62±67.51 386.52±62.07 2.793 0.006 5.45±2.13 5.56±2.07 0.285 0.775 2.36±0.93 4.57±1.18 9.835 0.000

3 討論

脈絡膜前動脈(AChA)區梗死典型癥狀包括偏癱、偏身感覺障礙及同向性偏盲，其中以偏癱最為常見，致殘率較高。AChA自頸內動脈后側發出，沿視束向后外側走行，發出分支供應內囊后肢、丘腦、部分中腦、外側膝狀體、顳葉內側等部位[3]。由于AchA行程長，管徑細，缺乏側支循環，一旦閉塞發生梗死，病情極易進展，該研究結果顯示有45%患者病情發生進展。

目前關于AchA區腦梗死發病及進展機制尚不清楚。有學者認為小血管病變是AchA供血區梗死的主要原因，高血壓及糖尿病是小血管病變的常見危險因素[4-5]。該研究顯示AchA供血區梗死患者高血壓（50%~60%）、高血脂（40%~47%）及糖尿病 （54%~60%）的患病率明顯偏高，而房顫（3%~4%）發生率較低，因此，認為小動脈閉塞可能是AchA區腦梗死的發病原因之一。雖然該研究結果顯示AchA區腦梗死患者頸動脈狹窄率（11%~12%）較低，但頸動脈粥樣斑塊檢出率卻高達60%，同時患者多合并高血壓、高血脂、高血糖、吸煙等動脈粥樣硬化的危險因素，認為動脈粥樣硬化亦參與了其發生、發展過程[6-8]。

Fe2+介導的自由基損傷在急性腦梗死的發生中起重要作用。Dávalos等[9]研究了100例發病24 h內的急性腦梗死患者,發現進展性卒中（PS）患者血清鐵蛋白濃度及腦脊液鐵蛋白濃度均明顯高于非PS患者,提示早期血清鐵蛋白升高與腦梗死進展明顯相關,血漿中鐵蛋白和谷氨酸濃度呈正相關（r=0.81，P＜0.001）和 CSF（r=0.64，P＜0.001）。 血漿中血漿鐵蛋白濃度＞275 ng/mL。該研究結果中進展型卒中患者血清鐵蛋白水平為（419.62±67.51）ng/mL明顯較非進展型的（386.52±62.07）ng/mL 高(r=2.793，P=0.006)。 表明缺血導致的過度氧化應激反應是AchA區腦梗死進展的機制之一[10]。

該研究也存在一定的局限性。首先，該研究的樣本量偏小，隨訪時間短。其次我們沒有對患者發病前后的治療用藥進行分析。今后我們將進行更加深入的大規模的研究，并對病因分型進行研究，從而為臨床提供更有力的依據，更好地預防該類型卒中進展、復發。