放射性鼻竇炎115例臨床分析

米熱姑麗·肉孜 ，米爾班·祖農(nóng) ，代紅英 ，王偉 ，張學輝

1.新疆喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院耳鼻喉科，新疆喀什 844000；2.新疆喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，新疆喀什 844000；3.廣東省第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣東廣州 518035

放射治療是目前對鼻咽癌（nasopharygneal carcinoma，NPC）的最有效治療方法。由于瘤體部位及放射術野設置的關系，放射線在殺滅腫瘤細胞的同時，不可避免的對周圍正常組織器官產(chǎn)生不同程度的損害。隨著放射周期的連續(xù)性操作，NPC的臨床療效顯著提高，放射性并發(fā)癥亦日趨增多，如放射性鼻竇炎（radiation nasosinusitis，RNS）遠遠高于其他并發(fā)癥且嚴重影響NPC患者預后生活質(zhì)量。該研究在2016年1月—2017年9月選擇鼻咽癌患者171例，通過統(tǒng)計分析臨床表現(xiàn)、體征、影像學資料，探討RNS的發(fā)生與轉歸的規(guī)律性，治療方法的選擇及預防發(fā)生的相關措施，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

統(tǒng)計該科共收治NPC患者171例，男128例、女43例。 年齡 18～84歲，20歲以下 4例、21～40歲 39例、41～60歲109例、61歲以上19例。 病程 3～11個月。病理學診斷：鼻咽中分化鱗狀細胞癌34例、低分化鱗狀細胞癌78例、未分化鱗狀細胞癌59例，均經(jīng)患者及家屬知情同意，并對知情同意書自愿簽署，并經(jīng)倫理學組織委員會批準。

1.2 放射治療方法

該組病例全部為首程全程放射治療病例，放射治療未控或放射治療后復發(fā)病例被剔除。連續(xù)性全程放射治療為期7～8周，中間不間斷，放射總劑量70～80 Gy，5次/周，2 Gy/次。放射治療計劃完成后依據(jù)局部和CT檢查結果，25例追加放射劑量10 Gy。放射治療期間每周查血常規(guī)1～2次，酌情予以消炎、升白、營養(yǎng)類藥物輔助治療。根據(jù)頸部淋巴結轉移灶的變化情況，全部病例在放射治療前進行沖擊性化療1個療程，放射治療1個月后化療4～5療程，1個療程/月。

2 結果

2.1 發(fā)病率

潛伏期該組病例放射治療前無鼻竇炎體征約20.4%（35/171），放射治療前有鼻竇炎表現(xiàn)約12.2%（21/171）。放射治療末期、放射治療后3個月、放射治療后6個月、放射治療后12個月出現(xiàn)鼻竇炎表現(xiàn)的發(fā)病率分別為 7.8%（9/115）、29.5%（34/115）、44.3%（51/115）、18.2%（21/115）。

2.2 發(fā)生率

171例均有完整資料統(tǒng)計分析與對照，其中首次確診入院放射治療的約 29.8%（51/171），20.4%（35/171）放療前無鼻竇炎體征，67.2%（115/171）放療中后期出現(xiàn)鼻竇炎癥狀（自覺癥狀、局部體征、輔助檢查）。按照1988年長沙會議的NPC臨床分期標準，不考慮N和M因素，鼻咽腔腫瘤T1~T4期患者的RNS發(fā)生率分別為 T1 期 45.4.%（10/22）、T2 期 40.0%（14/35）、T3期 88.5%（77/87）、T4期 51.8%（14/27）。 各期差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。放射野與RNS發(fā)生率，面頸聯(lián)合野＋耳后野29例RNS發(fā)生率10.3%（3/29）、面頸聯(lián)合野＋耳后野＋耳前野41例RNS發(fā)生率31.7%（13/41）、面頸聯(lián)合野＋耳后野＋鼻前野101例RNS發(fā)生率98.0%（99/101）。

2.3 診斷

①癥狀與體征：嗅覺不靈或喪失78例、流涕94例、回吸涕中帶血絲81例、鼻呼吸氣不暢111例、頭痛113例、鼻腔粘連44例、鼻腔黏膜充血水腫合并異味67例。②CT征象：竇腔內(nèi)液平39例、竇腔黏膜增厚87例、誤診為竇腔內(nèi)轉移7例、上頜竇炎74例、上頜竇炎＋篩竇炎37例、上頜竇炎＋篩竇炎＋蝶竇炎4例。③局部征象：依據(jù)鼻咽部黏膜隆起、潰瘍、出血、花菜樣改變及特殊異味等可確診。

2.4 治療

①對于RNS治療首選保守治療：保持鼻腔鼻竇引流通暢，清理鼻腔黏液和干痂，鼻竇穿刺抽吸排膿后用中藥湯劑灌洗。用洗鼻器加入中藥洗鼻液沖洗后鼻孔和鼻咽部。鼻腔沖洗一日多次，鼻竇灌洗2次/周。微波熱凝對鼻腔粘連有顯著治療效果，術后鼻腔填充1周后使用加入甘油成分的中藥洗鼻液滴鼻，鼻腔粘連解除達88.7%（39/44），再粘連者僅11.3%（5/44），采用鼻腔擴張術解除粘連。②外科治療：CT征象竇腔黏膜增厚或多組或保守治療無效的RNS采用外科治療，上頜竇手術探查鼻道開窗引流術、篩竇開放引流術治愈87例。術中見竇口周圍肉芽樣組織生長，腔內(nèi)黃色粘稠膿液，有異臭味，團塊狀潴留水腫樣組織。穿刺抽吸及手術標本均送檢細胞學檢查和病理切片為炎性黏膜增厚和潴留水腫樣囊腫，未見癌。③輔助治療：局部理療，用浸泡中藥湯液的紗包敷于鼻旁兩側上頜竇體表位置，導入超短波或紅外線照射。鼻腔蒸汽霧化吸入中藥制劑湯液，濕潤鼻腔鼻咽部黏膜，軟化干痂促進竇口引流通暢。

3 討論

通過臨床觀察，整理統(tǒng)計全科住院病例，對所有確診NPC患者并進行放射治療的病例共171例，進行放射治療前、中、后的資料分析。得出結果：33.8%（56/171）放療前無鼻竇炎。 67.2%（115/171）放療中后期出現(xiàn)鼻竇炎癥狀（自覺癥狀、局部體征、輔助檢查），此放療后并發(fā)癥命名為RNS。這是一個新概念診斷，迄今為止南彊地區(qū)尚未見相關報道，而在兩廣地區(qū)己取得研究成果。RNS主要表現(xiàn)為頭痛頭脹、鼻塞流涕、溢膿血涕并有異味、回吸有血涕并多痰咳嗽、影像學體征為鼻咽或竇腔占位性病灶，常被誤診為NPC腫瘤放療未控或殘存或轉移。其中28.6%（49/171）為首次入院確診并放療的患者，均無鼻竇炎表現(xiàn)，71.4%（122/171）為階段放療后再次入院患者，其中5.7%（7/122）無鼻竇炎表現(xiàn)。資料顯示RNS均在放射治療末期至放射治療后12個月之間發(fā)生。并與腫瘤侵襲范圍及頸部淋巴結轉移、放射術野相關因素影響其發(fā)生率，且大部分為多竇鼻竇炎，與金建水等[1]研究結果一致，在其研究中，所選取的病例以上頜竇炎、篩竇炎最為多見，采用鼻內(nèi)鏡治療，總有效率為86%。

引起NPC放射治療并發(fā)周圍組織損害的原因一般分為兩個方面[2]：①放射線對受照機體組織所致的創(chuàng)傷性效應，放射線一旦超過一定劑量，就將導致不可逆轉的損害。②照射NPC病灶的同時，其鄰近重要組織結構不可避免的遭受損害。兩種因素都可引起RNS發(fā)生。陳振東[3]等報道放射線導致黏膜炎癥與潰瘍的耐受量75 Gy的發(fā)生率為25%~50%，放射線導致骨骼壞死或硬化的耐受量100 Gy的發(fā)生率為25%~50%。而骨骼組織較同體積的軟組織能吸收更多的放射線。而放射線在機體組織中的衰減時間一般為6個月左右，這是發(fā)生RNS的根本原因和時段規(guī)律。RNS發(fā)病機理：①竇內(nèi)因素：早期由于放射線作用引發(fā)竇腔與鼻竇黏膜急性充血性炎性反應，黏膜腫脹和分泌物增多影響引流。后期由于竇壁骨質(zhì)受放射線作用變性硬化，致竇內(nèi)黏膜缺血變性壞死，竇腔黏膜纖毛運動清除功能受損，引起潴留。Scott等[4]通過對NPC放射治療后患者進行鼻腔鼻竇黏膜糖精清除率檢測試驗，結果證實放射線作用顯著降低鼻竇黏膜纖毛清除率，從而引發(fā)鼻竇炎。②竇外因素：鼻竇竇口鼻道復合體狹窄或阻塞，鼻腔黏膜水腫粘連，肉芽組織生長阻礙竇口引流。

對RNS應盡早發(fā)現(xiàn)，及時治療。這樣對NPC的治療和預后產(chǎn)生積極作用。基本原則是保持鼻腔鼻竇竇口鼻道復合體引流通暢，減低RNS的發(fā)病率。據(jù)放射治療進程和病灶變化采取相應中醫(yī)方法，可有效預防或減低RNS發(fā)病率。①辯論施治，湯藥口服。放射線燒傷屬熾熱型，屬急性鼻竇炎，故RNS屬實熱型鼻竇炎，相當于中醫(yī)的“鼻淵”范疇。應用銀翹散＋五味消毒飲加減治療，取清熱解毒中藥黃芩等有抗菌作用，而蟲類藥物如全蝎、蜈蚣、地鱉蟲等有抗炎、抗過敏、消腫的功效。清熱解毒加活血化瘀可顯著提高鼻竇炎治療效應。②保守治療：鼻腔鼻竇沖洗，湯劑藥液灌洗鼻腔鼻竇。局部物理治療，用浸泡的中藥湯液的紗包敷于鼻旁兩側，導入超短波或紅外線照射。鼻腔蒸汽吸入中藥湯液，濕潤鼻腔黏膜，軟化干痂促進引流。③外科治療：研究表明，RNS在放射治療1年后發(fā)病率最高，放射治療2年后為靜止期，如經(jīng)中醫(yī)干預治療后2年鼻竇炎無好轉，臨床表現(xiàn)嚴重影響患者生存質(zhì)量，此時可選擇外科治療干預。FESS的實質(zhì)是通過改善鼻竇的引流和黏液纖毛清除功能，達到恢復病變鼻竇生理功能的目的。FESS術程舒適，術后反應輕，病人易接受。不損傷竇內(nèi)黏膜，功能恢復快。但遠期效果不理想，術后復查及換藥繁雜，病變易復發(fā)。存在視野死角，竇底或內(nèi)側壁窺視不清，粘稠液或干酪樣潴留或息肉等，難于清潔，獲取標本困難。Caldwell-Luc手術既可直接處理鼻竇腔各種病灶，又可通過上頜竇途徑處理臨近結構的病變。Caldwell-Luc手術時間短，出血少，止血徹底。術野寬闊，視野清晰，各壁病變清理干凈徹底。易清除特殊病變，容易獲取標本，不易引發(fā)術后出血或眼部并發(fā)癥。結合該次研究結果示，171例鼻咽癌患者，放射治療前無鼻竇炎體征約20.4%（35/171），放射治療前鼻竇炎發(fā)病率約12.2%（21/171），放射治療后鼻竇炎發(fā)病率約67.2%（115/171）。以放射治療后6個月發(fā)病率最高約44.3%（51/115）。

綜上所述，放射性鼻竇炎發(fā)病率較高，有逐年增長趨勢，影響鼻咽癌放射治療后的預后效果，及早采取中醫(yī)干預治療可有效提高鼻咽癌放射治療患者的生存質(zhì)量，外科干預治療可顯著提高放射性鼻竇炎的治愈率。