頦下皮瓣的應用解剖研究

袁 媛 ，陳祥軍 ，黃筑新 ，莫曉群

1.貴州醫科大學附屬醫院燒傷整形科，貴州貴陽 550000；2.貴州醫科大學解剖教研室，貴州貴陽 550000

皮瓣移植是面部缺損修復的重要選擇，以頦下動脈為蒂的頦下皮瓣位于頦下區，具有血供可靠，厚薄適中，質地、色澤與面部相近，供區瘢痕隱蔽，皮瓣易于成活等優點。隨著研究的深入和臨床應用的不斷總結，頦下皮瓣的類型及使用方法也得到了拓展，逆行頦下皮瓣、頦下穿支皮瓣、跨中線的頦下皮瓣、頦下擴張皮瓣等更好的滿足了臨床的不同需要。文章通過對2014年9月—2017年9月年間貴州醫科大學解剖教研室的5具成人頭頸標本進行解剖學研究，觀察并測量頦下動脈的外徑、走行、分支、皮支、兩側頦下動脈的交通吻合，進一步完善頦下皮瓣的解剖學數據。

1 材料與方法

1.1 實驗材料

10%甲醛固定防腐的成人尸頭標本5例，男3例，女2例(貴州醫科大學解剖教研室提供，經貴州醫科大學倫理委員會批準)；模具硅橡膠(RTV-II，KKF-304)，硅橡膠配套凝固劑；市售香蕉水及氨水；食用胭脂紅染料；手術器械，手術放大鏡（放大倍率4倍）；游標卡尺（精確度0.02 mm），數碼相機。

1.2 標本制作

標本的處理：在尸頭頸部解剖出雙側頸總動脈，向上解剖至頸內、頸外動脈分叉處，結扎頸內動脈，并行頸總動脈插管，絲線妥善固定。用生理鹽水反復沖洗血管至沖洗液清亮，灌注前注入少量氨水，防止乳膠在灌注過程中遇酸凝固。

灌注液的配制：模具硅橡膠50 mL加入香蕉水30~50 mL稀釋后，加入適量紅色染料攪拌均勻，雙層紗布過濾后加入凝固劑1 mL。標本灌注[1]：灌注液配制完成后，立即于一側頸總動脈插管處注入，緩慢持續加壓待對側頸總動脈插管內有紅色灌注液流出后，夾閉對側頸總動脈插管，繼續保持一定壓力使血管進一步充盈。灌注好的標本放在陰涼干燥處擱置1~2 d，待灌注液充分凝固后，放入10%的甲醛溶液中保存。

1.3 解剖方法

于下頜骨上緣1 cm處切開皮膚，在下頜骨下緣解剖出面動脈，沿面動脈向下、在頸闊肌深面銳性剝離，暴露下頜下腺，將下頜下腺向下牽拉，即可見下頜下腺上緣內側溝內染色的頦下動脈，沿頦下動脈的走行以顯微外科器械去除動脈血管周圍的伴行靜脈、脂肪及其他結締組織，切斷二腹肌前腹，完整暴露頦下動脈及其分支和終末支，兩側頦下動脈分別暴露后在頸前正中小心分離,可見兩側頦下動脈在頸正中相互吻合，剝離去除頸闊肌及頸闊肌淺面的脂肪，可見真皮下血管間的網狀吻合。

1.4 觀察與測量

解剖完畢后，重點觀察頦下動脈的走行、沿途分支、皮支、與周圍組織的關系、雙側頦下動脈在頸正中的交通、真皮下血管網的吻合情況。所有指標均以游標卡尺測量，每項指標測量3次，取平均值，以減少抽樣誤差。

2 結果

2.1 頦下動脈的走行

頦下動脈是面動脈頸部的最大分支，在面動脈即將轉至面部前發出，頦下動脈起始點的外徑為(1.68±0.32)mm，頦下動脈距面動脈起始處的距離為 （26.55±4.29）mm，發出點在下頜骨下緣咬肌前緣相交處下方，距下頜下緣的距離為(8.07±1.74)mm，發出后向前內走行于下頜下腺內側溝及下頜舌骨肌表面，最后終于二腹肌前腹及下頜骨，發出點距頸正中的距離為（62.98±3.77）mm，其全長(47.47±5.87)mm，見表 1。

2.2 頦下動脈的分支

在解剖中（圖1），可以看到頦下動脈在走行過程中沿途發出腺支、肌支、皮支等營養周圍組織，其出現情況見表2。

表1 頦下動脈的相關測量數據[±s），mm]

表1 頦下動脈的相關測量數據[±s），mm]

項目 最大值 最小值 測量數據頦下動脈起始處的外徑頦下動脈主干全長頦下動脈距面動脈起始處的距離頦下動脈起始處距下頜下緣的距離頦下動脈起始處距頸正中的距離2.22 57.05 31.50 10.10 69.10 1.35 40.15 19.35 5.38 58.10 1.68±0.32 47.47±5.87 26.55±4.29 8.07±1.74 62.98±3.77

圖1 頦下動脈的分支分布（1.面動脈；2.頦下動脈；3.頦下動脈的下頜下腺支；4.頦下動脈的皮支；5.頦下動脈的二腹肌支；6.頦下動脈的頸闊肌支；7.頦下動脈的下頜舌骨肌支；8.下頜緣神經）

表2 頦下動脈各分支的出現情況

2.3 頦下動脈的皮支(直徑≥0.5 mm)

頦下動脈沿途發出（2.40±0.51）條皮支營養頦下區的皮膚，皮支外徑（0.67±0.87）mm。 解剖中，可以發現5例標本10側頦下動脈的最大皮支均是從二腹肌前腹內側緣后方發出，其距頦下動脈起始處的距離為（2.30±0.55）cm，此皮支同時也是頦下動脈營養頸闊肌的主要來源，見表3。

2.4 兩側頦下動脈的交通與吻合

解剖可見，頦下動脈在二腹肌前腹平面終止，并通過皮穿支及二腹肌支在真皮下及頸正中相吻合，皮穿支在真皮下有豐富的網狀吻合，二腹肌支在頸前相互連接，見圖2、圖3。

3 討論

3.1 頦下動脈的走行

5具10側成年尸體頭頸標本雙側解剖觀察均可見頦下動脈，其出現率為100%。頦下動脈是面動脈恒定的、最大的分支。測量該動脈在下頜骨下緣下方(8.07±1.74)mm處由面動脈發出，起始處外徑(1.68±0.32)mm，起始點距頸正中的距離為（62.98±3.77）mm。頦下動脈發出后向前向內走行于下頜下腺上緣的內側溝及下頜舌骨肌的表面，位置較深，穿同側二腹肌深面的前面，終于二腹肌前腹及下頜骨，其全長(47.47±5.87)mm。這些結果與文獻報道基本一致。Martin等[2]報道頦下動脈起點處直徑為2.0 mm；國內王伯鈞等[3]的研究指出頦下動脈起始處外徑為0.8~2.3（1.6±0.4）mm。頦下動脈有較為恒定的1~2條伴行靜脈，緊密匯入面靜脈[4]。解剖中可見頦下靜脈與動脈伴連緊密，故在制備皮瓣時，不應過度解剖動靜脈，以免出現血供障礙[5]。在臨床運用頦下皮瓣時面靜脈的緊張度限制了蒂部的長度，通過結扎血管分離出頦下血管的遠心端可延長蒂部，因為解剖可見面靜脈在分出頦下靜脈的近心端分出一分支，這一分支與境外靜脈相交通，因此，結扎面靜脈的近心端，血管的樣式由Y轉變為V，可使蒂部延長[6-7]。頦下動脈的走行分為兩型[8]。Ⅰ型：主干經二腹肌前腹淺面到下頜骨下緣表面至皮下，占36%；Ⅱ型：主干經二腹肌前腹深面到下頜骨下緣深面至皮下，占64%。Ⅰ型血管位置表淺，易于分離，且蒂較長，旋轉度大，Ⅱ型相反[9]。在解剖過程中看到，所有頦下動脈均經二腹肌前腹深面至皮下，均為Ⅱ型。因此，在臨床使用皮瓣時建議在頸闊肌深面進行皮瓣的游離[10]。值得一提的是，有一具標本的兩側，頦下動脈在起于面動脈的遠段尚發出一支細而短的動脈，分布頦下區的淺層，這可能為廖進民等[11]所報道的副頦下動脈。

表3 頦下動脈的皮支數量及外徑

圖2、圖3 兩側頦下動脈的頸前吻合

3.2 頦下動脈的分支

根據解剖發現頦下動脈走行中沿途發出的主要分支有下頜下腺支、二腹肌前腹支、下頜舌骨肌支、皮支、頸闊肌支。除上述分支外，在解剖中還可見8側出現下頜骨骨膜支，5側出現舌骨舌肌支，4側出現舌下腺支。與以往研究報道基本一致，國內廖進民等[11]所報道的結果為下頜骨骨膜支出現率83.3%，舌骨舌肌支47%，舌下腺支41.7%。但在該次解剖中未見到舌支及下唇支，這可能與分支細小、灌注充盈未完全等有關。

3.3 頦下動脈的皮支

頦部皮膚的營養主要來自于頦下動脈發出的皮支，頦下動脈發出 （2.40±0.51）條皮支，皮支外徑（0.67±0.87）mm。最粗大的皮支均是從二腹肌前腹內側緣后方發出，自頦下動脈起始點至此皮支的距離為（2.30±0.55）cm，此皮支同時也是頦下動脈營養頸闊肌的主要來源。丁茂超等[12]運用軟件對頦下動脈營養區域的表面積進行測量，其范圍是（45.0±10.2）cm2，并指出頦下動脈的最粗大皮支的發出點位于二腹肌前腹內側緣后方，與我們的解剖結果相同。Whetzel等[13]對21具灌注紅色乳膠尸頭研究發現，頦下動脈在頸闊肌的穿支位置多數位于頦孔下方，沿血管長軸前后6 cm范圍內變化不定。在皮瓣制作過程中，應盡量保護此分支。

3.4 雙側頦下動脈的交通與吻合

國內外均可見頦下動脈供區皮膚染色面積的報道，從一側頦下動脈起始處灌注墨汁可以觀測到染色面積可越過頦部正中線2.8 cm[2]。陳曦等[14]在灌注后解剖可見頦下動脈的最大面積可達84.6 mm×53.5 mm。在該次解剖中可以看到雙側頦下動脈在頸正中有豐富的吻合，皮穿支在真皮下有豐富的網狀吻合，二腹肌支在頸前相互連接。這也是逆行頦下皮瓣的解剖學基礎之一[15]。臨床使用頦下皮瓣時，可通過切斷頦下動脈的近心端，形成由遠端面部血管血液供應的逆行頦下皮瓣，蒂部可得以延長[16-19]。

該文的研究結果可為臨床使用頦下皮瓣提供解剖學數據。該研究結果顯示：頦下動脈位置恒定，分支較多，有相互交通的血管網。以頦下動脈為蒂的頦下皮瓣在面部軟組織缺損修復過程中具有獨特的優勢，該皮瓣較前臂游離皮瓣制作簡單、經濟，皮瓣顏色、質地優良，解剖恒定，蒂長、旋轉度大，皮瓣供區隱蔽，頦下區緊鄰面部，可以多種形式靈活的運用于修復顏面部、口咽部的軟組織缺損修復，可作為一期修復的理想選擇。