超聲引導下經皮胃腔穿刺充氣術在經皮胃造瘺術中的應用

劉 源，李 曦，王奇奇，王 科，劉 洋，肖 薇，何春水

(成都中醫藥大學臨床醫學院 成都中醫藥大學附屬醫院血管外科微創介入中心，四川 成都 610072)

經皮胃造瘺術主要用于吞咽困難、需長期腸內營養支持的患者,其引導方式主要為胃鏡引導(percutaneous endoscopy gastrostomy， PEG)、透視引導(percutaneous radiologic gastrostomy， PRG)及透視聯合CT引導。經皮胃造瘺術操作簡單、費用低廉，已成為臨床建立腸內營養通道的首選方法[1-4]；但對于食管嚴重狹窄、閉塞患者，因胃鏡或導管不能通過梗阻段、不能用氣體充盈胃腔而無法進行經皮胃造瘺術，須行全身麻醉下外科開腹造瘺術，增加手術風險和醫療費用。本研究采用超聲引導下經皮細針穿刺胃腔，注入氣體充盈胃腔后再行經皮造瘺管置入術，取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年11月—2017年11月13例在我院接受經皮胃造瘺術患者，男9例，女4例，年齡40～61歲，中位年齡54歲。13例中，頸段食管癌7例，口咽癌3例，喉癌3例，均因食管或喉咽部嚴重狹窄導致胃鏡或導管無法經口送入胃腔。排除標準：嚴重凝血障礙等禁忌證；腹壁、胃壁靜脈曲張、胃腔內大量積氣；穿刺通路有無法避開的腫瘤性占位病變。

1.2 方法 采用Siemens Sensation 16 CT掃描儀行腹部平掃，觀察胃腔情況及肝左葉、鄰近腸管等毗鄰情況。而后囑患者仰臥于Philips FD20 DSA檢查床，以TCL T280型超聲掃描儀，凸陣探頭(頻率2～6 MHz)掃查上腹部及胃腔，并確定進針路線。局部麻醉后，在超聲引導下采用經皮導入套件(Cook Medical，America)內配備的22G細針穿刺進入胃腔，注入少量生理鹽水予以證實后，引入0.014 in導絲在胃腔內盤曲，退出穿刺針；將4F內鞘管(去掉導入器組件的白色6F導入鞘)與金屬加硬套管一起沿導絲推送入胃腔，撤出金屬加硬套管。于透視下緩慢注入對比劑，證實位于胃腔、并勾畫出黏膜輪廓后，經4F內鞘管注入氣體以膨脹胃腔；在透視引導下采用經皮胃造瘺套件(Create Medic株式會社)行經皮胃造瘺術，具體過程見文獻[5]；造瘺管置入成功后，拔出4F內鞘管。如穿刺通路上無法避開肝左葉，可直接經皮、經肝穿刺胃腔并引入4F內鞘管，但需排除肝左葉腫瘤等占位病變。術畢直接拔除內鞘管，對肝臟穿刺通道不予進一步處理。見圖1。

1.3 術后處理 對經肝左葉穿刺者，于術后4～6 h和術后第1天常規復查肝臟超聲，了解肝胃間隙、肝包膜下有無積液；其他患者術后第1天復查血常規。手術當天靜脈應用止血藥物1次，并常規予以預防性應用抗生素3～4天；術后第2天經造瘺管注入流質食物。

2 結果

術前CT示患者胃腔處于空虛狀態，腔內少許積液；2例胃腔內少量積氣，但不妨礙穿刺操作。超聲示胃竇、胃前壁及胃腔內液體清晰可見。13例均成功實行超聲引導下經皮胃腔穿刺充氣術和經皮胃造瘺術，成功率100%，手術時間30.1～42.5 min，平均(35.4±4.1)min。4例經肝臟左葉穿刺胃腔，9例經腹壁直接穿刺胃腔。6例細針穿刺1次成功，4例穿刺2次，3例穿刺3～4次。4例經肝臟左葉穿刺胃腔，術后4～6 h及術后第1天復查超聲，未發現肝包膜下、肝周間隙及腹腔內出血征象。13例中，3例出現穿刺點輕度疼痛，未予處理。所有患者未出現穿刺點感染、滲液情況，術后血紅蛋白無明顯降低，未出現穿刺道大出血、胃液外漏、腹膜炎等嚴重并發癥。

圖1患者男，45歲，喉咽癌術后復發，完全不能進食2周 A.超聲引導下以22G穿刺針(短箭)經皮經肝左葉(*)穿刺胃腔，長箭示注入胃腔的生理鹽水； B.超聲引導下經皮細針穿刺胃腔成功后，引入0.014 in導絲，并于胃腔內盤曲； C.經4F內鞘管(箭)注入空氣，以充盈胃腔(*)； D.側位X線片示經4F內鞘管(箭)注入空氣并充分膨脹胃腔后，經皮穿刺胃腔，箭頭示穿刺針； E.胃腔被氣體滿意充盈狀態下，成功經皮穿刺并引入15F胃瘺用導管(箭)

3 討論

對于食管或咽部嚴重梗阻患者，纖維胃鏡管徑較粗，無法通過梗阻段到達胃腔行經皮胃造瘺術，此時可嘗試透視引導下以導管在導絲配合下進入胃腔；但如梗阻部位較高，位于頸段食管或咽部，導絲不易通過，且反復操作易導致局部分泌物、唾液、麻醉口咽部的利多卡因膠漿誤吸入氣管，出現劇烈嗆咳，患者無法配合而導致手術失敗，同時增加吸入性肺炎風險。

食管或咽部嚴重梗阻患者多嚴重消瘦、腹壁脂肪明顯減少；同時由于吞咽梗阻，氣體無法到達胃腔，此時胃腔空虛，往往只有少量液體，為超聲引導穿刺創造了條件。細針(22G)穿刺的特點為創傷小、出血風險低，而胃壁較厚，胃腔處于空虛狀態，即使多次穿刺，也不用擔心發生胃內容物外溢引起腹膜炎的風險。

對于因胃腔空虛、塌陷，肝左葉遮蓋胃體部的患者，如無凝血系統異常，可直接穿刺肝左葉，并將4F內鞘管經左肝葉穿刺道送至胃腔；操作結束后可直接拔除內鞘管。因4F內鞘管相對較細，拔除后肝包膜可收縮而封閉穿刺通道，不會發生膽汁外溢、大出血等。操作前應注意排除肝左葉血管瘤、腫瘤等病變。一旦擴張鞘進入胃腔，注入氣體，胃腔充分充盈、擴張后，胃體自然推開肝左葉，與腹前壁緊貼，不受其遮擋，為經皮胃穿刺置入造瘺管創造了條件。陳斐等[6]采用16G活檢針對141例肝占位患者行171次肝穿刺活檢，腹腔出血發生率2.1%(3/141)并認為與18G活檢針相比，采用16G活檢針行肝穿刺相對安全。

超聲引導經皮細針穿刺胃腔時，應注意穿刺針盡量采取垂直胃壁的角度進針，若進針角度過于傾斜，穿刺針可能將胃壁推開或使胃壁塌陷，導致穿刺針進入胃腔困難；進入胃腔后，不應通過回抽胃內分泌物確認穿刺針是否位于胃腔內，可注入少許生理鹽水予以證實。

本組7例未能一次穿刺成功，原因如下：①穿刺針與胃壁夾角較小，導致胃壁隨針尖移動而移動，不能進入胃腔；②導絲在胃腔內盤曲不夠長，推送內鞘管時帶出導絲，導致內鞘管進入腹腔內。

總之，對食管和咽部完全梗阻患者，超聲引導下經皮細針穿刺胃腔行經皮造瘺管置入術具有可行性，值得推廣。