PKP術與保守療法治療老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折的療效比較

徐冬冬 芮云峰 任東彪 劉鵬

骨質疏松是引起椎體壓縮性骨折的主要原因，隨 著社會的老齡化進展，骨質疏松性椎體壓縮性骨折發病率不斷增高。該種骨折患者常出現嚴重疼痛，患者生活及腰椎功能受到較大影響。近年有國外研究發現［1］，經皮球囊擴張椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）可有效緩解疼痛，矯正后凸畸形，恢復椎體前緣成形高度，且可通過球囊擴張產生空腔，減低骨水泥注入壓力，具有較高安全性。但目前PKP在老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者中的應用研究還較為缺乏。作者自2015年3月至2017年4月對本院96例老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者，采用PKP術與保守療法治療，比較其臨床療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者96例。納入標準：（1）經骨密度儀檢測證實中度骨質疏松以上。（2）有外傷史，經病史及影像學檢查診斷為新鮮椎體壓縮性骨折，椎體后壁無破壞。（3）年齡＞60歲。（4）本項目經院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。排除標準：（1）因結核、腫瘤等引起的病理性骨折患者。（2）存在神經功能損害癥狀及體征、神經或脊髓受壓者。（3）嚴重壓縮性骨折（喪失＞80%椎體前緣高度）。（4）伴嚴重心、肝、腎等臟器疾病。（5）對骨水泥及對比劑過敏。（6）伴精神疾病。（7）合并血液、內分泌系統及免疫系統疾病。按隨機數表法分為A組與B組，各48例。兩組基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料的比較（x±s）

1.2 方法 （1）A組：采取經皮球囊擴張椎體后凸成形術，術前積極改善基礎疾病，完善相關檢查及術前風險評估。麻醉成功后，取俯臥位，懸空腹部，C型臂X線機熒屏監測確定傷椎椎弓根位置并標記。常規消毒鋪巾，引標記點作1cm左右切口。C型臂X線機熒屏監控下由傷椎椎弓根后外側將穿刺針穿入椎體前中1/3處，將針芯拔出，利用穿刺針外管將引導絲置入后拔出穿剌外管。在引導絲導引下將擴張套管鉆入椎體，取出內芯及引導絲，留下外鞘作為工作通道。用鉆頭擴大骨性通道，將球囊（抽取真空）穿入骨性通道至椎體內部，將閥門打開擴張球囊，壓力控制在15個大氣壓下，復位滿意后停止擴張，移除球囊導管。將骨水泥注入椎體內填滿空腔，不超過椎體后緣。透視正側位確認骨水泥無外滲，5min后取出套管止血，縫合切口，術畢。術后監測生命體征，常規應用48 h抗生素，術后第2d復查X線手術結果，藥物治療骨質疏松。術后2～3d佩戴腰圍下床活動，床上腰背肌功能鍛煉。（2）B組：采取保守治療，入院后常規臥硬板床3周，口服塞來昔布止痛：l00mg/次，2次/d；應用抗骨質疏松藥物：鮭魚降鈣素肌肉注射，50IU/次，1次/d；鈣爾奇D口服，1片/次、1次/d。骨折處放置軟墊，定期翻身預防壓瘡及墜積性肺炎。指導患者進行早期腰背肌功能鍛煉。4～6周后佩戴腰圍下床活動。

1.3 觀察指標 （1）住院情況：比較兩組疼痛緩解時間、下床活動時間、住院時間、醫療費用。（2）Cobb角變化與疼痛程度：分別于治療前及治療后1周測定兩組患者的后凸畸形角Cobb角并進行疼痛程度評分。后凸畸形角Cobb角為傷椎上位椎體上終板與下位椎體下終板直線延長線的夾角。疼痛采用視覺模擬評分法（VAS）進行評定：在紙上劃一條10cm的橫線，一端為0，代表無痛；一端為10，代表劇痛。由患者點出可以代表自身疼痛程度的點。（3）并發癥發生率：記錄兩組住院期間不良反應發生情況，比較總發生率。（4）功能恢復：分別于治療后4周及治療后6個月采用Stauffer-Coventry（SC）功能評分標準療效評定兩組患者的功能恢復情況：優：術后腰腿痛完全消失，可回歸正常工作。良：術后腰腿痛基本消失，可正常工作，但腰腿功能活動受到一定限制?？桑盒g后腰腿痛獲得緩解，可勉強工作，但腰部功能活動受限，需服鎮痛藥。差：腰腿痛未消失或加重，無法正常工作，腰部活動功受限明顯，需用鎮痛藥。比較兩組治療后4周與6個月功能恢復優良率。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件。計量資料采用（x±s）表示，行t檢驗，計數資料以n（%）表示，用χ2檢驗，理論頻數＜5時采取連續校正χ2，等級資料采取秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組住院情況比較 見表2。

表2 兩組住院情況比較（x±s）

2.2 Cobb角變化與疼痛程度 見表3。

表3 兩組治療前后Cobb角變化與疼痛程度的比較（x±s）

2.3 并發癥發生率 A組未見并發癥出現，B組出現2例肺部感染、2例下肢靜脈栓塞腫脹、1例壓瘡，總發生率10.42%，與A組比較差異無統計學意義（連續校正 χ2=3.376，P＞0.05）。

2.4 功能恢復 A 組治療后4周的功能恢復情況明顯優于B組（P＜0.05），優良率75.00%，顯著高于對照組41.67%（χ2=5.357，P＜0.05）；兩組治療后6個月功能恢復情況與B組相當，優良率分別為91.67%與79.17%，差異無統計學意義（χ2=3.011，P＞0.05）。

3 討論

骨質疏松性椎體壓縮性骨折的治療方法包括保守治療與手術治療。其中保守治療包括臥床休息、藥物治療、矯形支架等。以往臨床多采取椎弓根釘棒系統復位病椎并固定，但創傷大、出血多，且老年患者易出現釘棒系統松動與移位［2］。經皮椎體成形術在壓縮椎體中注入骨水泥填充椎體間隙，增加椎體強度［3］。但有報道指出［4-5］，骨水泥滲漏率高，且可能引起滲漏相關并發癥。

本資料中A組采取PKP術，B組采取保守治療，結果顯示，A組疼痛緩解時間、下床活動時間、住院時間均顯著短于B組。PKP是經皮穿刺壓縮椎體并建立工作通道，將球囊送入椎體中心并膨脹以撐起壓縮的椎體。取出球囊后利用該通道向椎體中心空腔注入“骨水泥”，以止痛并恢復椎體高度。該手術方法是基于經皮椎體成形術改進而來，可緩解疼痛、矯正畸形。國外文獻報道［6］，PKP術的疼痛緩解率可達70%～95%。作者認為，PKP良好止痛效果取決于：（1）骨水泥凝固正好固定壓縮的椎體內微骨折，重建椎體穩定性，使骨折斷端對神經末梢的刺激減輕［7］。（2）骨水泥具有熱效應，可破壞椎體內神經末梢，使局部微環境得到改變，阻斷疼痛介質生成而止痛［8］。故 A組治療后1周的疼痛VAS評分顯著低于B組。隨著疼痛的緩解，患者活動限制減輕，促進下床活動時間提早及住院時間的縮短。有生物力學研究發現［9］，PKP不僅可提高椎體強度、恢復剛度，還可糾正后凸畸形，這是A組患者術后1周的Cobb角顯著低于B組的主要原因。

另外，PKP通過擴張產生空腔，減小骨水泥注塑時壓力，具有較高安全性，可避免骨水泥相關并發癥［10-11］。本資料中B組并發癥發生率為10.42%，A組未出現明顯并發癥，顯示出PKP的較高安全性。A 組治療后4周的功能恢復優良率75.00%，顯著高于對照組41.67%（P＜0.05）。有研究認為［12］，PKP 更適用于椎體壓縮40%～50%的骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者，故臨床實際應用過程中應掌握好該術式的適應證，確保手術效果。

綜上所述，PKP具有操作簡單、創傷小、快速緩解骨折患者疼痛等優點，治療提高老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者收效良好，可有效矯正畸形，近期功能恢復優于保守治療。但該手術的費用高；后期并發癥還待觀察；對術者要求高，基層醫院的推廣仍需時間。