老年GardenⅠ Ⅱ型股骨頸骨折內固定預后分析與術式選擇

楊榮博 蔡攀 楊雷 吳宗藝?

老年股骨頸骨折發病率高，據統計全球范圍內每年有450萬人因髖部骨折發生殘疾［1］，其中股骨頸骨折患者每年約170萬人［2］，此類骨折較少采用保守治療，手術治療主要為空心螺釘內固定、人工股骨頭置換、全髖關節置換三種方法，對移位型股骨頸骨折（GardenⅢ、Ⅳ骨折），骨科醫師更傾向選擇關節置換。在英國，登記在冊的46%移位股骨頸骨折患者中，有92%實施關節置換治療［3］。有研究顯示，應用內固定方式治療股骨頸骨折，再手術率＞10%［4-6］。本文探討老年GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折內固定手術治療失敗的相關危險因素，為進一步優化術式選擇提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月至2017年12月90例＞70歲GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折患者的臨床資料。男39例，女51例；年齡70～91歲，平均（79.7±4.9）歲。GardenⅠ型25例、Ⅱ型65例。受傷至手術時間1～18d，平均3.1d。90例患者均采用空心螺釘（美國史塞克公司）內固定技術。隨訪時間6個月～2年，平均1年4個月。

1.2 方法 （1）術前準備：手術前詳細詢問病史和體格檢查，判斷肢體神經和血管及軟組織損傷情況，完善術前常規檢查。對于術前合并高血壓、糖尿病、冠心病、貧血、慢性腎臟病等內科并發癥者積極控制基礎疾病，對于合并其他部位骨折或其他外科并發癥如：血氣胸、泌尿系統出血、顱腦損傷、腹腔臟器損傷者，視病情輕重緩急予積極處理。對術前手術野有感染者或軟組織條件欠佳者，予抗生素或換藥處理。所有患者均通過雙能X線吸收法行對側髖部骨密度（BMD）（GE Lunar Prodigy）測定。（2）手術方法：麻醉成功后，置患者于牽引床上，仰臥位常規消毒鋪巾。C型臂X線機熒屏監視下，在大腿外側皮膚做一長約2～3cm切口，鉆入3枚導針，透視顯示導針位置滿意后，沿導針擰入合適長度的直徑7.3mm空心加壓螺釘固定。透視位置滿意后退出導針，縫合皮膚。（3）術后處理：所有患者根據術前、術中及術后情況，行止痛、抗炎處理，預防術后早期并發癥，定期復查，根據復查結果，調整康復鍛煉計劃。

1.3 觀察指標 并發癥：骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死、頑固性髖關節疼痛、深部感染、粗隆下應力性骨折、螺釘切出。出現上述并發癥歸入治療失敗組。分析成功組與失敗組患者年齡、性別、骨密度、GardenⅠ、Ⅱ型比例、既往對側髖部骨折或關節炎病史、受傷至手術時間是否＞2周等危險因素。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件。計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療失敗組并發癥構成 21例患者出現并發癥，骨折不愈合5例、股骨頭缺血性壞死6例、頑固性髖關節疼痛4例、深部感染1例、螺釘切出4例、粗隆下應力性骨折1例。見圖1。

圖1 GardenⅡ型股骨頸骨折治療前后X線片

2.2 成功組與失敗組危險因素分析 見表2。

表2 成功組與失敗組危險因素分析（x±s）

3 討論

Garden分型由RS Garden教授提出［7-8］，距今已有半個多世紀，盡管對Garden分型仍有爭論，但至今仍是應用最廣泛的分型。其主要分為四型，Ⅰ型有兩種情況一種是不完全骨折；另一種常見的是外展嵌插型骨折同時可伴有股骨頭一定程度后傾。Ⅱ型為完全性骨折，但未發生移位。Ⅲ型為骨折部分移位，股骨頭外展，股骨頸輕度上移并外旋。Ⅳ型為骨折完全移位，股骨頸明顯上移外旋。由此可知，Ⅲ型和Ⅳ型骨折均伴有移位，且目前臨床上對此類股骨頸骨折的診治認識較為統一。對于Ⅰ型和Ⅱ型骨折，盡管存在基礎疾病及麻醉、手術相關并發癥的風險，但采用內固定手術可以避免長時間制動及骨折再移位風險，因此越來越多的骨科醫師針對非移位的GardenⅠ型和Ⅱ型股骨頸骨折采用空心螺釘內固定。但臨床實踐證明，空心螺釘內固定仍存在一定失敗率。Conn等研究375例采用內固定治療的非移位股骨頸骨折患者的預后，發現有6.4%的不愈合率和4.0%的股骨頭壞死率，且有7.7%的患者行二次手術并接受關節置換治療［9］。本資料結果表明，GardenⅡ型在失敗組中的比例明顯高于成功組，且兩組差異有統計學意義（P=0.033）。因此，GardenⅡ型的治療可能更傾向于采用非空心螺釘內固定的關節置換。有研究表明，全髖關節置換術與空心螺釘固定患者的病死率無明顯差異［10］，而Harris功能評分明顯高于空心螺釘治療組［11］。BMD（T值）同樣影響空心螺釘內固定手術的成功，在本資料中失敗組BMD（T值）均值明顯低于成功組，且差異有統計學意義。因此，建議當患者BMD（T值）＜-3.0時，在不考慮其他因素的前提下，首選關節置換。這也表明老年患者治療應更加重視骨密度的意義，且骨密度的測量對于術后抗骨質疏松的治療也有指導意義，也更加符合中國骨質疏松性骨折診療指南的要求［12］。老年患者發生再骨折風險高，因此既往對側髖部骨折或關節炎病史同樣不可忽視，本資料中失敗組此類患者比例明顯高于成功組，且差異有統計學意義。對于此類患者，若選擇空心螺釘內固定治療，長時間制動或一旦手術失敗，加上本來受限的對側髖關節功能，將明顯降低患者的生活質量，因此關節置換是更合適的選擇，這也與Su等提出的觀點相仿［13］。另外受傷至手術時間＞2周者，其手術成功率也降低，當有其他基礎疾病或并發傷時，在病情允許的情況下，應盡早行股骨頸骨折手術治療。一旦預計2周內無法行手術治療時，應更加注重貧血、糖尿病、高血壓等疾病的管理，降低患者行關節置換術的風險。上述統計結果表明年齡和性別在影響空心螺釘內固定手術成功率上無明顯影響。總之，對于無移位股骨頸骨折患者，若為GardenⅡ型，BMD（T值）表明嚴重骨質疏松狀態，既往對側髖部骨折或關節炎病史，受傷至手術時間＞2周，以上情況存在時，空心螺釘內固定手術失敗的風險將增高，髖關節置換可能是有效降低手術失敗率的一種選擇。