傳統(tǒng)開腹手術(shù)與內(nèi)鏡 腹腔鏡聯(lián)合治療胃腸道腫瘤的療效觀察

尹璐璐 蔣祖福 梁建華 楊余沙

胃腸道腫瘤在臨床中較為常見，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且逐漸趨于年輕化，嚴(yán)重危及患者生命安全［1］。目前根治性手術(shù)是治療胃腸道腫瘤的重要手段，傳統(tǒng)開腹手術(shù)能夠切除腫瘤，但創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥較多［2］。近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)不斷提高，腹腔鏡在臨床中應(yīng)用廣泛，其具有視野廣闊、操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)［3］。內(nèi)鏡下手術(shù)創(chuàng)傷更小，但操作時(shí)具有一定風(fēng)險(xiǎn)，因而臨床多采用腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療胃腸道腫瘤［4］。本文探討傳統(tǒng)開腹手術(shù)與內(nèi)鏡腹腔鏡雙鏡聯(lián)合治療胃腸道腫瘤療效及對(duì)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和術(shù)后并發(fā)癥的影響。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2017年1月本院97例胃腸道腫瘤患者臨床資料，按照手術(shù)方式不同分為雙鏡組51例和開腹組46例。其中雙鏡組男28例，女23例；年齡34～68歲，平均（52.37±10.21）歲。腫瘤類型：結(jié)腸癌15例、直腸癌18例、胃癌9例、胃間質(zhì)瘤7例、胃平滑肌瘤2例。腫瘤位置：胃前壁12例、胃后壁6例、直腸18例、結(jié)腸肝區(qū)7例、結(jié)腸脾區(qū)5例、升結(jié)腸2例、盲腸1例。體重指數(shù)21～32kg/m2，平均年齡（25.75±2.46）kg/m2。DUKES分期：A期20例、B期22例、C期9例。內(nèi)鏡腹腔鏡雙鏡聯(lián)合手術(shù)適應(yīng)證：無(wú)嚴(yán)重胸膜或肺臟疾病，預(yù)估不能耐受開胸手術(shù)的食管癌，無(wú)大塊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腹部手術(shù)導(dǎo)致的腹腔廣泛粘連，腫瘤已侵犯食管全層，但經(jīng)影像學(xué)檢查提示無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和外侵。開腹組男24例，女22例；年齡31～65歲，平均年齡（52.28±10.16）歲。腫瘤類型：結(jié)腸癌13例、直腸癌15例、胃癌10例、胃間質(zhì)瘤6例、胃平滑肌瘤2例。腫瘤位置：胃前壁10例、胃后壁8例、直腸15例、結(jié)腸肝區(qū)7例、結(jié)腸脾區(qū)3例、升結(jié)腸1例、盲腸2例。體重指數(shù) 22～34kg/m2，平均（25.64±2.43）kg/m2。DUKES 分期：A期14例、B期20例、C期12例。開腹手術(shù)適應(yīng)證：臨床癥狀主要變現(xiàn)為排便規(guī)律改變和膿血便，部分患者可出現(xiàn)梗阻、腹部包塊，病史6～18個(gè)月，以往無(wú)腹部手術(shù)史，經(jīng)胃鏡檢查確診為惡性腫瘤，病變位置已明確，術(shù)前未發(fā)現(xiàn)腹腔腫大淋巴結(jié)和其他臟器轉(zhuǎn)移，術(shù)前應(yīng)用狀態(tài)良好。兩組臨床癥狀表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、排便異常、血便、呃逆、納差等，切除病灶范圍0.4cm×0.4cm×0.3cm～6cm×4cm×3cm。兩組性別、年齡、腫瘤類型、位置以及體重指數(shù)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合《新編常見惡性腫瘤診治規(guī)范》［5］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)病理檢查確診。（2）年齡≥30歲。（3）均符合開腹手術(shù)、內(nèi)鏡、腹腔鏡手術(shù)指證。（4）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、肝、腎等器質(zhì)性疾病。（2）接受放療、化療、免疫藥物等治療者。（3）合并無(wú)法切除的轉(zhuǎn)移病灶。（4）既往有腹部手術(shù)史。（5）急性腸梗阻、嚴(yán)重胃穿孔、胃潰瘍。（6）凝血功能障礙、氣腹疾病。（7）合并其它惡性腫瘤。（8）老年癡呆、精神分裂癥、精神病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.3 方法 兩組均給予常規(guī)補(bǔ)液、抗感染等對(duì)癥治療，同時(shí)進(jìn)行術(shù)前禁食。由同一組醫(yī)生完成手術(shù)。（1）開腹組：給予傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療。取頭高腳低仰臥位，給予全身麻醉，分開兩腿，根據(jù)檢查結(jié)果確定腫瘤基本情況，如位置、形狀以及大小，并結(jié)合病灶具體情況，給予針對(duì)性腫瘤切除。術(shù)后常規(guī)留置引流管。（2）雙鏡組：給予內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡治療。胃部腫瘤：取頭高腳低仰臥位，將10 mm Trocar置于臍下，并在與臍平左側(cè)6 cm處置入Trocar分別作為觀察孔和主操作孔，將Trocar置于劍突和臍連線中點(diǎn)右側(cè)作為輔助操作孔，同時(shí)將直徑為5 mm的Trocar分別置于左腋前線和右鎖骨中線肋緣，以便于充分暴露視野。建立氣腹。將胃鏡經(jīng)口腔置入，初步定位腫瘤，使用活檢鉗推動(dòng)瘤體并進(jìn)行縫合固定，位于胃底、胃體的瘤體可使用超聲刀進(jìn)行脾胃、肝胃韌帶游離，胃腔外楔形切除胃結(jié)腸韌帶，借助內(nèi)鏡，對(duì)胃部腫瘤及其周圍組織進(jìn)行楔形切除，需行部分胃切除患者，可進(jìn)行胃空腸吻合術(shù)，并重建消化道。腸道腫瘤：內(nèi)鏡定位體積較大腫瘤，借助腹腔鏡切除瘤體，對(duì)淋巴組織進(jìn)行徹底清掃，保證瘤體周圍具有足夠邊緣。借助內(nèi)鏡無(wú)法完全摘除瘤體時(shí)，可使用腸鏡識(shí)別腸段，并對(duì)瘤體進(jìn)行圈套，如術(shù)中出現(xiàn)穿孔、出血，可對(duì)腸壁薄弱部位實(shí)施縫合加固。（3）術(shù)后處理：術(shù)后兩組均預(yù)防性使用抗生素，進(jìn)行胃腸減壓，并予營(yíng)養(yǎng)支持等，腸道恢復(fù)排氣功能后，取出胃腸減壓管，飲食由流質(zhì)逐漸過渡至正常飲食。

1.4 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：觀察并記錄患者切口長(zhǎng)度、肛門排氣時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間。（2）應(yīng)激指標(biāo)：分別于術(shù)前、術(shù)后1周檢測(cè)患者腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平，采集空腹肘靜脈血5 ml，以3500 r/min的速度離心，分離血清備用，按照試劑盒操作步驟使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)，試劑盒均購(gòu)自盛世中方（北京）生物科技有限公司。（3）免疫功能：分別于術(shù)前、術(shù)后1周檢測(cè)患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平，采集空腹外周靜脈血3ml，并使用流式細(xì)胞分析儀檢測(cè)。（4）近期并發(fā)癥發(fā)生率：觀察并統(tǒng)計(jì)患者是否出現(xiàn)吻合口瘺、腹腔感染、腸瘺、吻合口出血等并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（x±s）

2.2 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較（x±s）

2.3 兩組免疫功能比較 見表3。

2.4 近期并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表4。

表3 兩組免疫功能比較（x±s）

表4 兩組近期并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n（%）］

3 討論

目前臨床治療胃腸道腫瘤的方式較多，如介入治療、化療等，但仍以手術(shù)治療為主［6］。傳統(tǒng)開腹手術(shù)適用范圍較廣，能夠切除體積較大腫瘤，具有視野清晰、切除徹底等優(yōu)點(diǎn)，但創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，且易抑制術(shù)后免疫功能［7］。腹腔鏡屬于微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)生理干擾更小，術(shù)中對(duì)組織和腸道牽拉較為輕柔，并盡可能減少刺激血管和神經(jīng)，因而對(duì)腫瘤免疫影響較小。使用超聲刀等器械，分離組織更徹底，且止血簡(jiǎn)單，能夠減少術(shù)中出血量，降低患者局部損傷［8］。此外采用超聲刀對(duì)血管周圍淋巴結(jié)實(shí)施清掃，可固化閉合淋巴管，避免腫瘤細(xì)胞種植。由于胃腸道腫瘤多向腔內(nèi)生長(zhǎng)，因而漿膜層無(wú)明顯變化，單純使用腹腔鏡手術(shù)不能明確病變部位，與內(nèi)鏡聯(lián)合可準(zhǔn)確定位病灶，減少不必要?jiǎng)?chuàng)傷，同時(shí)還能降低穿孔和出血等并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)［9］。本資料結(jié)果顯示，雙鏡組切口長(zhǎng)度、肛門排氣時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間優(yōu)于開腹組，與上述研究結(jié)果基本一致，提示采用腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療創(chuàng)傷較小，僅有機(jī)械接觸胃腸道，可減低對(duì)機(jī)體干擾，創(chuàng)面出血少，而局部創(chuàng)傷輕微，可減輕術(shù)后疼痛，減少制動(dòng)時(shí)間，從而促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

手術(shù)屬于外環(huán)境刺激，可直接引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)作為應(yīng)激來(lái)源，均對(duì)機(jī)體產(chǎn)生創(chuàng)傷，不可避免引起應(yīng)激反應(yīng)［10］。CRP屬于急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，主要由肝細(xì)胞分泌，具有調(diào)理素作用，能夠增強(qiáng)細(xì)胞吞噬功能，并通過激活補(bǔ)體經(jīng)典途徑，從而對(duì)某些病原體實(shí)施溶解［11］。有研究證實(shí)［12］，CRP與手術(shù)創(chuàng)傷呈正相關(guān)，可反映手術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷程度。IL-6屬于炎癥介質(zhì)，是機(jī)體急性應(yīng)激反應(yīng)中的敏感性指標(biāo)，也是檢測(cè)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)程度的標(biāo)志物，其與手術(shù)創(chuàng)傷程度有關(guān)［13-14］。TNF-α可介導(dǎo)炎癥與免疫反應(yīng)，具有多種生物功能。本資料結(jié)果顯示，雙鏡組TNF-α、IL-6、CRP水平優(yōu)于開腹組，與上述研究結(jié)果基本一致，提示腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)較小。

T淋巴細(xì)胞屬于細(xì)胞群體，其中CD3+可促進(jìn)T細(xì)胞活化，刺激其釋放抑制病原微生物的細(xì)胞因子［15-16］。CD4+作為輔助性T細(xì)胞，可釋放大量細(xì)胞因子，從而提高抗腫瘤效應(yīng)。CD8+作為抑制性T細(xì)胞，能夠特異性殺傷靶細(xì)胞，并具有清除病毒功能。CD4+/CD8+比值可用于評(píng)估機(jī)體免疫狀態(tài)，其比值失衡則提示免疫功能紊亂。有研究表明［17］，對(duì)胃腸道腫瘤患者分別實(shí)施開腹手術(shù)、腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)后者術(shù)后免疫功能相對(duì)較高。本資料結(jié)果顯示：雙鏡組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平優(yōu)于開腹組，與上述研究結(jié)果基本一致。分析原因與腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡屬于微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，能夠保護(hù)機(jī)體免疫功能。雙鏡組并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組，提示采用腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療胃腸道腫瘤患者，可減少術(shù)后并發(fā)癥。此外手術(shù)方式視野清晰無(wú)盲區(qū)，且腹腔鏡的輔助和監(jiān)視及視覺放大效應(yīng)，可促使結(jié)腸-直腸細(xì)致緊密吻合，減少吻合口出血等并發(fā)癥，即使術(shù)中有并發(fā)癥發(fā)生也可及時(shí)進(jìn)行處理，從而有效保證內(nèi)鏡手術(shù)的安全。