純磨玻璃密度肺腺癌的CT征象與病理學分級的相關性分析

唐向利 寧偉斌 黃強 吳英哲

原發性肺癌，也稱支氣管肺癌，是我國最常見的惡性腫瘤之一。據文獻報道［1］，我國2010年新發肺癌人數達60萬例，居惡性腫瘤罹患人數首位，肺癌死亡人數近49萬。 肺癌已對人類的健康構成嚴重威脅。國外相關研究顯示［2］，胸部CT低劑量掃描成像可降低約1/5高危人群的死亡率。因此，隨著低劑量CT和高分辨率（HRCT）檢查的進一步普及，在高危人群中開展早期肺癌篩查將有益于肺癌的早發現、早治療，提高肺癌患者的生存率。本文探討純磨玻璃密度肺腺癌CT征象與病理學分級的相關性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2016年2月至2017年2月本院胸外科收治的87例術前CT診斷為孤立性純磨玻璃結節（pGGN）且經手術或穿刺活檢病理證實為浸潤性腺癌（IAC）、微浸潤腺癌（MIA）、原位腺癌（AIS）及非典型腺瘤樣增生（AAH）等四種類型中任何一種的患者資料。 其中男21例，女66例；年齡31～74歲，平均年齡（56.9±8.7）歲，中位數年齡59歲，所有病例中，AAH12例，AIS24例、MIA23例，IAC28例。排除標準：非孤立性病變（即肺內存在≥2個病灶）者，部分實性磨玻璃密度結節者，有肺外其他部位惡性腫瘤病史者。

1.2 掃描方法 所有患者均先行常規CT平掃，取仰臥位，頭先進，應用64排螺旋CT進行掃描。范圍從肺尖至肺底的全部區域，包括胸壁和雙側腋窩。常規CT掃描參數：螺距1.08，120KV，250mA，重建層厚5mm，重建間隔5mm，矩陣512×512，采用標準算法、高分辨算法進行重建，層厚1.25mm，層間距0.8mm。肺窗窗寬1500HU，窗位—550HU，縱隔窗窗寬350HU，窗位50HU。所有影像數據均傳輸至工作站和PACS系統。

1.3 圖像分析 所有CT圖像均在工作站進行重建，pGGN形態、大小、密度等CT征象均由兩位放射科醫師獨立讀片，每位放射科醫師均具有＞5年影像診斷工作經驗，意見不一致時，二者協商統一意見。通過軸位圖像及重建的冠狀位、矢狀位圖像，可以多個角度顯示病灶的形態、 病灶與鄰近支氣管及血管的關系。評估并記錄的內容有：（1）pGGN位置：左肺上葉、左肺下葉、右肺上葉、右肺中葉、右肺下葉。（2）病灶大小：包括橫斷位最大橫徑及上下徑。（3）病灶CT值：包括平均CT值（在病灶不同位置測量三次，取其均值，避開同層面血管及氣管）和相對CT值（病灶最大層面的平均CT值與同層面正常肺組織的平均CT值之比），測量時選擇病灶中央測定，感興趣區ROI盡可能畫小，且避開空泡、支氣管及較大血管等。（4）病灶內部及邊緣征象：包括空泡征或空氣支氣管征、分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、血管集束征。

1.4 病理診斷標準［7］采用WHO2015版對肺腺癌亞型的新分類，描述pGGN術后病理診斷。（1）IAC：浸潤灶的最大徑＞5mm。（2）MIA：＜3cm的局限性病灶，主要呈附壁式生長，且任一浸潤灶的最大徑＜5mm，如為多灶，用浸潤性病灶的百分比之和乘以腫瘤的最大徑，如浸潤灶數值≤5mm，仍可診斷為MIA。（3）AIS：＜3cm局灶性病變，腫瘤細胞完全沿肺泡壁附壁式生長，無間質、血管或胸膜浸潤，但無腫瘤細胞在肺泡內的播散。（4）AAH：＜5mm局限性病變，輕中度不典型Ⅱ型肺泡上皮或/和Clara細胞沿肺泡壁和呼吸性細支氣管增生。

1.5 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。男女患者年齡比較采用正太近似u檢驗，采用χ2檢驗討論pGGN病例的病理新分類與CT影像形態學表現的相關性，Kruskal-Wallis H分析病灶大小、密度與病理分級的關系，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 見表1～3。

表1 不同性別患病年齡比較（x±s）

表2 不同病理分級肺葉分布比較（n）

表3 不同病理分級雙肺分布比較（n）

2.2 影像學表現與病理學分級的相關性分析 pGGN病灶的空泡征或空氣支氣管征、分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、血管集束征等與病理分級存在相關性，即pGGN病灶具備征象越多，病理級別越高，且Pearson列聯系數為0.83，P＜0.05，見表4。

表4 pGGN病灶影像特征與病理學分級相關性比較

2.3 病灶大小、密度與病理學分級的關系 見表5～8。

表5 病灶最大橫徑與病理分級的關系

表6 病灶上下徑與病理分級的關系

表7 病灶平均CT值與病理分級的關系

表8 病灶相對CT值與病理分級的關系

3 討論

肺腺癌多為周圍型肺癌，周圍型肺癌與中央型比較，其臨床表現比較隱匿，患者可無任何呼吸系統癥狀，多為偶然體檢或近期突然消瘦等檢查發現，一旦發現已屬腫瘤中晚期，甚至遠處轉移，患者生存期短，預后差。肺癌病理類型較多，根據1998年世界衛生組織（WHO）與國際肺癌研究協會（IASLC）修訂的肺癌病理分類，將肺癌按細胞類型分為將肺癌鱗狀細胞癌、小細胞癌、腺癌、大細胞癌等9種。其中，腺癌是非常常見的肺癌病理類型，多起源于較小的支氣管上皮，且多為周圍型肺癌。在近幾十年中，肺腺癌發病率逐漸增加［3-4］。近期相關數據顯示，在亞洲人中，腺癌在臨床和病理分期中已＞60%［5］。WHO2015年對肺腺癌的病理學分類進行相應更新［6］。與實性結節不同，肺磨玻璃結節為肺窗內局限性密度稍高影，且不掩蓋經過的支氣管和血管。純磨玻璃密度結節其內無實性成分。因此，較實性結節和部分實性結節，純磨玻璃密度結節早期易漏診和誤診［7-9］。

肺部小結節（GGN）一般發現時較小，因此其相關影像征象在普通層厚CT圖像上較難顯示，HRCT通過薄層圖像，將直徑較小的GGN內部及周圍影像特點良好的顯示，對于GGN的診斷及鑒別診斷起較大作用。本資料肺腺癌好發于左肺上葉，女性多于男性，這與既往相關報道一致。

通過分析論證pGGN的CT影像征象與肺腺癌病理學新分類的相關性，發現pGGN病灶的空泡征或空氣支氣管征、分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、血管集束征等與病理分級存在相關性（P＜0.05），且關聯性較強，pGGN病灶內具有的征象越多，病理級別越高，即惡性程度會越高。對pGGN結節大小與密度分析比較，發現磨玻璃密度結節上下徑與最大橫徑對提示結節的病理分期無作用，可能與本資料例數較少有關。有相關研究報道，結節的體積和質量與病理分期存在一定的相關性，分析可能較上下徑與最大橫徑，三維立體的結節體積更能準確反映結節的性質。通過對pGGN平均CT值和相對CT值測定比較，發現AAH、AIS、MIA等浸潤癌前病變組均與IAC存在差別，IAC組平均CT值、相對CT值均高于AAH、AIS、MIA組，究其原因可能為IAC病灶內腫瘤細胞的明顯增多，存在向實性結節發展的趨勢所致。而AAH、AIS、MIA等病灶平均CT值、相對CT值無明顯差別，可能因其均為浸潤前病變，腫瘤細胞較少，肺組織結構變化不大。

綜上所述，pGGN肺腺癌的CT征象與病理學分級存在相關性，可為以后臨床及放射醫師診斷及鑒別提供一定依據。