非結(jié)核分枝桿菌病用藥有講究

周一海

近年來，非結(jié)核分枝桿菌（NTM）病呈增多趨勢，在不少國家和地區(qū)已成為威脅人類健康的重要公共衛(wèi)生問題。非結(jié)核分枝桿菌是指結(jié)核桿菌及麻風(fēng)分枝桿菌以外的所有分枝桿菌，也稱為環(huán)境分枝桿菌。NTM屬條件致病菌，健康人的呼吸道可有某些類型NTM寄殖，當(dāng)口腔和呼吸道衛(wèi)生狀況改善后可消失。非結(jié)核分枝桿菌廣泛存在于自然界的土壤、塵埃、水，魚類和家禽中，傳播途徑主要從環(huán)境中獲得感染，例如污水；而人與人之間的傳染極少見。通常此類分枝桿菌對人類致病性較結(jié)核分枝桿菌低，但如果存在易感因素，使宿主局部或全身免疫功能發(fā)生障礙則可導(dǎo)致病變。

NTM主要侵襲肺部，不同菌種的好發(fā)部位不盡相同，臨床表現(xiàn)亦異。因而在治療用藥上也應(yīng)具體對待。

NTM肺病以中老年男性多見。臨床表現(xiàn)類似非結(jié)核病，咯血甚常見，患者常有慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張癥或其他慢性肺部疾病，胸片顯示炎性病灶及單發(fā)和多發(fā)薄壁空洞，纖維硬結(jié)灶、球形病灶及胸膜滲出相對少見，病變多累及肺上葉尖段或前段。

一般治療用藥可選用利福平、乙胺丁醇和鏈霉素，或利福平、乙胺丁醇和異煙肼，療程18～24個(gè)月。堪薩斯分枝桿菌感染者可聯(lián)合應(yīng)用異煙肼（INH）、利福平（RFP）、乙胺丁醇（EMB）治療18個(gè)月；如菌株對其耐藥，可改為利福布汀（或利福噴汀）、阿米卡星、磺胺甲噁唑或甲氧芐啶（復(fù)方磺胺甲噁唑）治療18個(gè)月。膿腫分枝桿菌肺病至今沒有可靠的抗生素用藥方案，周期性用多藥治療可以幫助控制癥狀和肺病進(jìn)程。用藥方案包括一種大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合一種或多種經(jīng)靜脈藥物（阿米卡星、頭孢西丁或亞胺培南）或多種非胃腸道藥物連用數(shù)月，如紅霉素（或阿奇霉素或克拉霉素）+環(huán)丙沙星治療，療程至少6個(gè)月。如患者有空洞或纖維結(jié)節(jié)性疾病或嚴(yán)重全身性感染，則須進(jìn)行更積極的（強(qiáng)化）治療，推薦的治療方案為三聯(lián)用藥，可考慮克拉霉素（或阿奇霉素）、利福布汀（或利福平）、乙胺丁醇。

NTM淋巴結(jié)炎以頸部淋巴結(jié)最常見，亦可累及耳部、腹股溝、腋下淋巴結(jié)，多為單側(cè)無痛性淋巴結(jié)腫大，常有瘺管形成。

治療用藥可選用三聯(lián)藥物，阿奇霉素（或克拉霉素）、利福布汀（或利福噴汀）、阿米卡星，治療6個(gè)月。瘰疬分枝桿菌感染可應(yīng)用紅霉素（或阿奇霉素或克拉霉素）、利福布汀（或利福噴汀）、氯法齊明治療，療程6個(gè)月。

NTM皮膚軟組織病局部膿腫多由偶然分枝桿菌、龜分枝桿菌、膿腫分枝桿菌引起。海分枝桿菌可引起游泳池肉芽腫和類抱子絲菌病，潰瘍分枝桿菌可引起B(yǎng)airnsdale潰瘍。堪薩斯、蘇加、嗜血分枝桿菌可引起皮膚散播性和多中心結(jié)節(jié)病灶。

治療用藥可選用多西環(huán)素+磺胺甲噁唑或甲氧芐啶（復(fù)方磺胺甲噁唑）治療；或利福平（RFP）+乙胺丁醇（EMB）治療，總療程至少3個(gè)月。最近研究表明，克拉霉素或阿奇霉素單藥治療也可能有效。同時(shí)結(jié)合外科清創(chuàng)治療。若是由潰瘍分枝桿菌感染引起的，可選用利福平（RFP）、AMK或乙胺丁醇（EMB）、磺胺甲噁唑或甲氧芐啶（復(fù)方磺胺甲噁唑）治療，療程4～6周，并結(jié)合手術(shù)清除。偶發(fā)分枝桿菌感染者以外科清除感染部位為主，同時(shí)應(yīng)用阿米卡星、頭孢西丁、丙磺舒治療1個(gè)月、新大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素、克拉霉素也可選用。龜分枝桿菌感染引起的在外科清除皮下膿腫同時(shí)應(yīng)用阿米卡星（或妥布霉素）、阿奇霉素（或克拉霉素）治療，必要時(shí)可加用亞胺培南，療程一般6個(gè)月。

散播性NTM病 主要菌種為鳥胞內(nèi)復(fù)合體分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌、膿腫分枝桿菌和嗜血分枝桿菌，多見于AIDS和其他原因的嚴(yán)重免疫抑制患者，臨床表現(xiàn)為散播性骨病、肝病、心內(nèi)膜炎、心包炎和腦膜炎等。

治療用藥可聯(lián)合應(yīng)用環(huán)丙沙星（或左氧氟沙星）、阿米卡星、利福布汀（或利福噴汀）、亞胺培南；或用阿奇霉素（或克拉霉素）、利福布汀（或利福噴汀）、氯法齊明、乙胺丁醇（EMB），療程18～24個(gè)月。

其他NTM病 如鳥胞內(nèi)復(fù)合體分枝桿菌引起泌尿生殖系統(tǒng)疾病、偶然分枝桿菌眼部、人工瓣膜和手術(shù)部位感染；膿腫分枝桿菌、海分枝桿菌、鳥胞內(nèi)復(fù)合體分枝桿菌、龜分枝桿菌等所致中耳炎；偶然分枝桿菌、膿腫分枝桿菌和龜分枝桿菌導(dǎo)致相關(guān)性感染亦有報(bào)道。

外科切除可作為非結(jié)核分枝桿菌感染的輔助療法，適用于內(nèi)科治療無效或失敗及復(fù)發(fā)性與頑固性咯血的患者。NTM淋巴結(jié)炎時(shí)，應(yīng)盡可能做整個(gè)淋巴結(jié)腫塊切除，如已形成竇道及皮膚病變時(shí)，應(yīng)將皮膚病變區(qū)一并切除。NTM皮膚軟組織感染時(shí)，在進(jìn)行藥物治療同時(shí)對皮膚病變組織進(jìn)行廣泛手術(shù)切除。NTM肺病應(yīng)用藥物治療效果欠佳，大量排菌1年以上，肺部空洞等病變局限者，也可手術(shù)切除。

各種NTM引起的非結(jié)核分枝桿菌肺病預(yù)后不同，有敏感藥物治療的，有手術(shù)適應(yīng)證的，年齡較輕的，非播散型的，未與人型結(jié)核菌或HIV等混合感染者，預(yù)后較好。