摔了一跤成癡呆 竟是硬腦膜下血腫作怪

最近，家住武昌的老張總是感覺頭暈，甚至有時候有點頭痛，而且記憶力也大不如前。有時候剛發生的事情一轉臉兒就忘了，有時候出門忘帶鑰匙，甚至有好幾次，老張連回家的路都找不到了，弄得全家人慌了好半天！老張家里人心想，該不會是老年癡呆吧？趕緊到附近的武漢大學人民醫院就診，經頭顱CT、MRI等影像學檢查，結果發現是顱內慢性硬腦膜下血腫！

神經外科醫生詳細詢問病史，得知老張三個月前曾摔過一跤，當時頭部受到輕微碰撞，但除了觸摸時有些許痛感外，并未覺得有任何不適，所以沒有在意。此后家屬發現老人逐漸出現記憶力減退、智力下降及頭痛癥狀，這才送到醫院檢查。確診后，經過醫生們的積極治療和精心護理，老人逐漸恢復正常。

許多人對頭部輕微撞傷不以為然，幾周甚至幾個月后，慢慢在生活中出現一些奇怪的癥狀。年輕人常出現腦壓上升如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、意識障礙或半側麻痹、知覺障礙、失語癥等癥狀；老年人則出現性格改變、沒力氣、記憶力降低等癥狀。大部分慢性硬腦膜下出血的病人年紀在50歲以上。而慢性硬腦膜下血腫常被忽略，易被誤診為中風、精神病、偏頭痛、老年癡呆、頸椎病變、神經衰弱、腦瘤、心臟病、高血壓、視力障礙等，如不及時確診，常延誤治療，應提高警惕。

什么是硬腦膜下血腫

從醫學的角度上看，慢性硬腦膜下血腫是指位于硬腦膜與蛛網膜之間，有完整包膜的顱內占位性病變，包膜內含有液體狀或混有凝血塊的血腫。傷后3周以上出現顱內血腫癥狀，臨床上并不少見。多見于嬰幼兒及老年人，約占硬腦膜下血腫的25%。其血腫形成后并不立即出現明顯癥狀，當血腫的容積超過顱腔代償容積所允許的程度時，才發生高顱壓和腦受壓癥狀，從顱腦損傷到癥狀發作的病程需1～3個月，平均5周左右，1年以上者少見。

慢性硬腦膜下血腫的病因有哪些

目前，醫界對慢性硬腦膜下血腫的病理生理、顯微結構及出血源等問題尚存在著爭議。

專家認為，慢性硬腦膜下血腫的發生原因，絕大多數源于輕微的頭部外傷史，尤以老年人額前或枕后著力時，腦組織在顱腔內的移動度較大，最易撕破自大腦表面匯入上矢狀竇的橋靜脈，其次是靜脈竇、蛛網膜粒或硬腦膜下水瘤受損出血。近年來的臨床觀察發現慢性硬腦膜下血腫病人在早期頭部受傷時，CT常發現少量蛛網膜下腔出血。這可能與慢性硬腦膜下血腫發生有關。非損傷性慢性硬腦膜下血腫十分少見，可能與動脈瘤、血管畸形或其他腦血管病有關。

小兒慢性硬腦膜下血腫雙側居多，常因產傷引起，產后顱內損傷者較少；以6個月以內的小兒發生率最高，此后則逐漸減少。不過外傷并非惟一的原因，有醫生觀察到營養不良、壞血癥、顱內外炎癥及有出血性傾向的兒童，甚至嚴重脫水的嬰幼兒，亦可發生本病。出血來源多為大腦表面匯人矢狀竇的橋靜脈破裂所致，非外傷性硬腦膜下血腫。這可能是全身性疾病或顱內炎癥所致硬腦膜血管通透性改變之故。

怎么才能及時發現硬腦膜下血腫

慢性硬腦膜下血腫的首發癥狀以頭痛最為多見，其次為精神變化，包括注意力渙散、記憶力下降等。其次為一側肢體肌力減弱、嗜睡、走路不穩等。少數患者可以先有局限性癥狀，后有顱內壓增高的癥狀。患者到達入院階段則多半已癥狀明顯，包括顱內壓增高癥狀、局限性腦受壓癥狀和腦疝的表現，而這些表現主要有以下幾點。

1.頭痛、嘔吐、視盤水腫：頭痛是最常見和最早發生的癥狀，占77%～88%。頭痛的程度輕重不等，一般在間歇期后頭痛逐漸加重，即使用藥也仍然發展。頭痛程度也有自發波動，一天內可有變化。常于初醒、咳嗽、用力和改變體位時忽然加重，或伴有惡心、嘔吐。惡心、嘔吐僅次于頭痛，出現于30%～60%的患者，多見于頭痛劇烈時或餐后，是器質性頭痛的佐證。視盤水腫可由顱內壓過低所引起，而顱內儲備腔隙較大者也可不出現顱內壓增高，故視盤水腫的檢出率高者70.5%，低者只占22.2%，甚至12.6%。視盤水腫的發生率高低與年齡有關，老年人視盤水腫的發生率低。

2.精神癥狀和意識障礙：精神癥狀常有各種程度的懶散、疲乏、注意力不集中，有的只是家屬注意到患者比過去沉默或明顯孤獨。進一步發展則精神混亂、定向障礙，有的出現行動異常。對于意識障礙，輕者只是嗜睡，或術前昏迷。意識障礙的原因，除顱內壓增高直接或間接影響腦皮質功能外，后期的腦移位所致的腦干限局性損害也占有重要地位。少數患者由于過多地分泌血管升壓素，并引起低滲癥狀而陷于昏睡，并最終昏迷。

3.其他顱內壓增高癥狀：除上述兩類癥狀外，患者常述視力下降或復視。體檢中發現有外展神經麻痹。頸部抵抗至頸強直、頭暈。少數患者有耳鳴或生命體征的變化，特別是脈搏和血壓。

4.偏癱和局灶性體征：不同程度的偏癱是本病的最多見的局灶體征，老年組比率更高，無明確外傷史者易被誤診為其他腦部病變。少數人可以單側肢體肌力減弱為首發癥狀。偏癱應發生在血腫的對側，但同側偏癱也相當多。本病的偏癱一般呈緩慢而逐漸發展，但個別人也可以表現為類似暫時性腦缺血發作。其他較少的定位癥狀雖少，但有一定的意義，如不同程度的語言障礙、偏側感覺障礙、雙眼同向偏斜、同向偏盲等。

5.瞳孔散大等腦疝表現：慢性硬腦膜下血腫患者的瞳孔變化，由于其發展緩慢，因而不僅可以早于昏迷而且也多于昏迷。重病人多昏迷、去大腦強直或去皮層強直，其他如動眼神經損害，限于眼瞼下垂，上視不能。

6.癲癇：癲癡的發作可由于顱內壓增高，或由于局部刺激所致。大發作、局限性或精神運動性發作都可能有。早期則以大發作為主。

對于慢性硬腦膜下血腫的診斷，目前主要有頭顱CT和MRI。CT掃描多表現為顱骨內板下方新月形、半月形或雙凸球鏡片形低密度區，也可為高密度、等密度或混雜密度。對于慢性硬腦膜下血腫的診斷，MRI比CT掃描具有優勢。MRI的T1加權像呈T1值短于腦脊液的高信號。由于反復出血，血腫信號可不一致。

目前對慢性硬腦膜下血腫的治療意見已基本一致。一旦出現顱內壓增高癥狀，即應施行手術治療，而且首選的方法是鉆孔引流。因此，即使病人年老病篤，亦需盡力救治，只要治療及時，常能轉危為安。現存的問題主要是術后血腫復發率仍有3.7%～38%。術后血腫復發的常見原因有老年病人腦萎縮，術后腦膨起困難；血腫包膜堅厚，硬膜下腔不能閉合；血腫腔內有血凝塊未能徹底清除；新鮮出血而致血腫復發。因此，須注意防范，術后宜多飲水。

本病目前尚無較好的預防措施。但是慢性硬腦膜下血腫療效較好，80%的患者能恢復正常的神經功能，如無其他并發癥，預后多較良好。

李明昌 教授

武漢大學人民醫院神經外科主任醫師，教授，博士生導師。美國霍普金斯大學醫學院訪問學者，哈佛大學醫學院博士后。中華醫學會神經外科學分會青年委員會委員，中國研究型醫院學會腦血管專業委員會委員，《中國臨床神經外科雜志》《Chinese Neurosurgery Journal》特邀編委，《中華實驗外科雜志》《中華臨床醫師雜志》《臨床外科雜志》《中國神經精神疾病雜志》審稿專家。擅長顯微手術治療腦腫瘤、腦血管病、三叉神經痛、面肌痙孿，對腦積水、腦外傷、顱內感染等神經外科常見疾病的診治具有豐富的經驗，特別是在顱內動脈瘤、腦動靜脈崎形、硬腦膜動靜脈瘺的介入檢塞治療和顱內、外動脈狹窄的支架植入治療等方面具有較高的造詣。主持國家自然科學基金面上項目兩項，完成省科技計劃項目一項。發表論文四十余篇，其中SCI收錄論文九篇，包括J Pathol，Mo1Neurobiol，Neurobiol Dis，WorldNeurosurg等神經科學著名雜志。

坐診時間：星期三下午