不可輕視的鼻出血

鼻出血又稱“鼻衄”，是耳鼻咽喉科臨床常見癥狀之一。多因鼻腔病變引起，也可由全身疾病所引起，偶有因鼻腔鄰近病變出血經鼻腔流出者。其發病率難以精確統計，總體男性>女性。國外報道60%的人一生中至少發生過一次鼻出血。Narual報告鼻出血總人群中隨機樣本的發生率為10%～13%。春季和季節交換時發病率高，氣候寒冷、干燥和呼吸道感染是重要原因。高原地區發生率多于平原，與低氧狀態下血液紅細胞增多，血豁稠度高，血流緩慢，血管內壓高，小血管擴張，血管脆性大有關。大量臨床觀察發現，兒童在4歲以下很少發生鼻出血，4～6歲鼻出血最多見。Nunez等1990年報道不明原因的鼻出血患者中，6080歲者占69%。

鼻出血可表現為血從一側或兩側前鼻孔流出，或混于鼻腔分泌物內排出，或經后鼻孔至咽部，經口吐出。量可多可少，顏色可鮮紅或暗紅，或可凝成血塊。可間歇性反復鼻出血，亦可持續出血，重者可引起失血性休克，反復出血則可導致貧血。造成流鼻血的原因很多，但幼兒流鼻血多是良性反應，并不如想象的那么可怕，且流血狀況會自行停止。父母可適當按壓，幫孩子止血。若按壓后仍大量持續出血，則有可能是鼻內血管病變或腫瘤、凝血功能異常等疾病，或鼻內異物造成發炎出血，等，必須趕快就醫。

鼻出血的原因很多，但是約有一半人找不出原因。鼻腔黏膜中的微細血管分布很密，很敏感且脆弱，容易破裂而致出血，是學齡前幼兒鼻出血的常見病因。從臨床上來看，90%的流鼻血現象都屬于血管破裂導致的血管性流血。大部分流鼻血并無大礙。但仍有些全身性疾病、腫瘤是以鼻出血為先兆，雖然不常發，但也要提醒人們不能掉以輕心。

全身性疾病所致的鼻出血多是因為凝血功能不佳所致，以血液系統疾病最常見，如白血病（血癌）、血友病等；高血壓、動脈硬化出血部位多在鼻腔后半部，且出血量較大；嚴重的肝臟疾病伴肝功能不全（如肝硬化、肝癌、嚴重肝炎、威爾森氏癥）等出血量也可能較大；尿毒癥也可引發出血；氣喘、慢性肺炎可能因頻繁性咳嗽而引發鼻出血。其中鼻咽癌、鼻癌、鼻竇癌等腫瘤，會以鼻涕中帶血、痰中帶血為表現，一般不流鮮血，血量也不多。

局部原因

1.鼻黏膜潰瘍、糜爛：常見于鼻中隔前下區（Little區），多由慢性炎癥引起，這個區域也是最易發生干燥、機械損傷和暴露于外界刺激物的部位。化學性氣體、高溫、干燥空氣皆可成為發病誘因。在干燥的天氣下，需要更多血液流經鼻腔，以提高鼻腔吸人空氣的溫度與濕度，因此容易造成鼻黏膜充血而導致出血。此外，鼻中隔棘突或矩狀突偏曲、鼻中隔穿孔、萎縮性鼻炎，也可引起局部鼻黏膜潰瘍形成而導致出血。

2.鼻、鼻竇的急性感染：鼻部的急性感染會使鼻黏膜糜爛、潰瘍、肉芽腫形成，也常發生鼻出血。孩子在玩耍時把紙團、果皮、瓜子、玩具小零件等東西塞進鼻腔，容易造成繼發感染，容易引起黏膜糜爛出血。

3.外傷：患有過敏性鼻炎或罹患感冒的幼兒，會因為流鼻涕、鼻塞而產生鼻癢，造成打噴嚏或用手指摳鼻孔，導致脆弱的鼻黏膜受傷、出血。嚴重的鼻外傷可導致鼻腔黏膜撕裂，引起鼻出血。鼻額篩眶復合體外傷骨折常并發篩前動脈破裂，可引起鼻腔上部出血。顱底骨折可致頸內動脈破裂，形成外傷性假動脈瘤，經蝶竇發生嚴重鼻衄。前顱窩骨折若有大腦前動脈破裂，可引起鼻腔頂部篩骨水平板處出血。

4.腫瘤：腫瘤所致鼻出血多系腫瘤本身表面潰爛引起，出血程度因腫瘤性質而異。惡性腫瘤晚期侵犯大血管時可發生致命性鼻出血。

良性腫瘤中最嚴重的是鼻咽纖維血管瘤，多發生于男性青年。其次為出血性鼻息肉。鼻腔和鼻竇的毛細血管瘤出血也較多見。

惡性腫瘤如鼻咽瘤、原發于鼻腔和鼻竇的腺癌、鱗狀上皮癌、黑色素瘤、肉瘤等，早期可能僅為涕中帶血或血性鼻涕，損傷較大血管時可發生嚴重鼻出血。

全身原因

1.頭頸部靜脈壓力增高：見于慢性支氣管炎、肺氣腫、肺原性心臟病、充血性心力衰竭等病。患者咳嗽時，頭頸部靜脈壓力升高，易使下鼻道后端的Woodruff靜脈叢怒張破裂而發生出血。有時老年患者便秘用力也可引起鼻出血。

2.血管壁脆性增加：見于動脈硬化和維生素C、K等的缺乏。偏食引起維生素和某些稀有元素缺乏是小兒鼻衄的常見原因。對老年人來說，高血壓、動脈硬化則是鼻出血的常見原因。此外，慢性胃腸疾病和肝病皆可造成維生素缺乏而引發出血。

3.遺傳性毛細血管擴張癥：是一種血管壁缺失的常染色體顯性遺傳疾病，特征是鼻中隔、鼻甲、嘴唇和舌體出現毛細血管擴張。高達33%的該病患者存在肺部動（靜）脈畸形，11%存在中樞神經系統的動（靜）脈畸形。患者末梢小動脈與小靜脈之間的內皮細胞連接處缺乏彈力纖維而不規則擴張。最易出血的部分是鼻中隔前部血管叢處，鼻衄易長期反復發作，有時也較劇烈。

4.血液凝血機制障礙：凡影響凝血機制的血液病皆可引起鼻衄，有時鼻衄可為這些疾病的首發癥狀。常見有再生障礙性貧血、白血病、血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、血友病等。血液病性鼻衄的特點是出血部位廣泛，常波及周身黏膜和皮膚，鼻衄有長期性和反復性。此外，肝病因妨礙凝血酶原和纖維蛋白的合成也可發生鼻衄。化學藥品及藥物中毒（如磷、汞、砷、苯等），可破壞造血系統的功能引起鼻衄。

5.其他：風濕熱、急性高熱性傳染病（如傷寒、回歸熱）、甲狀腺功能亢進、月經期鼻出血等。久服大量非類固醇抗炎藥物如阿司匹林、消炎痛，由于影響花生四烯醇代謝，妨礙血栓素的形成，也可發生鼻衄。華法令、非甾體類抗炎藥和甲硫噠嗪也和鼻出血有關。有抗膽堿能效應的藥物可能會引起鼻腔黏膜干燥和破損，減充血劑和局部激素等鼻噴劑可刺激鼻腔黏膜引起出血，可卡因具有類似效應。

6.氣壓急速變化：如飛行、潛水或高原性反應，也可引起鼻衄。

最后需要提醒大家的是，如果發現鼻子突然流血，千萬不要驚慌，一定要及時想辦法先止血。通過簡單止血方法效果不好，或有其他問題存在時，要盡快就醫，請專業醫生診斷出血原因，以免貽誤其他疾病的診治。

孔勇剛 副主任醫師

武漢大學人民醫院耳鼻喉-頭頸外二科副主任，副主任醫師。擅長鼻內鏡下鼻腔、鼻竇及鼻顱底、鼻眼相關疾病的診治。中國中西醫結合耳鼻咽喉科分會委員，湖北省變態反應學會委員。發表學術論文20余篇，參編著作7部。

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