如何判斷腺樣體、扁桃體切除的手術(shù)時機(jī)

黃敏

腺樣體、扁桃體肥大是兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OS-AHS）的最常見原因，腺樣體、扁桃體切除術(shù)則是治療兒童OSAHS最主要的方法。但是什么情況該做手術(shù)？什么年齡做手術(shù)合適？選擇什么樣的手術(shù)方式？手術(shù)會不會導(dǎo)致孩子的免疫力低下呢？……

哪些患兒需要切除

腺樣體、扁桃體肥大導(dǎo)致孩子睡眠打鼾、張口呼吸，甚至憋氣、睡眠呼吸費(fèi)勁、呼吸閑難，出現(xiàn)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征時，特別是中重度OSAHS或藥物保守治療無效、反復(fù)發(fā)作的輕中度OSAHS，都需要行扁桃體和腺樣體切除術(shù)。否則，長期慢性缺氧和張口呼吸會導(dǎo)致患兒睡眠質(zhì)量下降、白天嗜睡，注意力不集中、記憶力下降、學(xué)習(xí)成績下降，磨牙，遺尿，體格生長發(fā)育遲緩，性發(fā)育不良，易煩躁、易怒、抑郁等性格改變，認(rèn)知能力下降，胸廓形態(tài)改變發(fā)生漏斗胸， 上唇短厚、牙列不齊、面中部拉長、下頜短縮、表情呆滯的“腺樣體面容”等頜面畸形，甚至出現(xiàn)機(jī)體免疫能力下降、胃食管反流、心室肥厚、肺動脈高壓等，危及生命。

有些不打鼾，甚至扁桃體不大的孩子，醫(yī)生也建議切除扁桃體，因為這些孩子長期反復(fù)急性扁桃體發(fā)炎。慢性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作，前1年發(fā)作6-7次以上，或在過去2年或3年間平均每年至少分別發(fā)生了3次或5次咽喉感染，需要考慮進(jìn)行扁桃體切除術(shù)。

有扁桃體周圍膿腫病史的孩子切除扁桃體的門檻放得更低。當(dāng)慢性扁桃體炎已成為全身疾病的感染病灶，如反復(fù)低熱、風(fēng)濕性疾病、某些皮膚病、腎炎、膿毒血癥等，一經(jīng)確診，就應(yīng)及早手術(shù)，徹底清除“病灶型扁桃體”。但在臨床實踐中確診扁桃體為感染病灶是比較閑難的，有時需要根據(jù)扁桃體切除術(shù)后的療效來判斷。而已經(jīng)有腎炎、風(fēng)濕病、關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥時，即使發(fā)作次數(shù)不多，為了徹底清除病灶，也必須切除扁桃體。此外，多種抗生素過敏或抗生素不敏感，但反復(fù)扁桃體或咽喉感染者也需要考慮扁桃體切除術(shù)。

手術(shù)年齡為幾歲

考慮到三歲以下是手術(shù)高危因素，一般建議孩子三歲以后就進(jìn)行扁桃體和腺樣體切除術(shù)。但并不意味著三歲以下不能手術(shù)。重度OSAHS藥物治療無效，明確的病灶型扁桃體或無法控制的頻繁急性發(fā)作的慢性扁桃體炎，在三歲以內(nèi)仍然需要考慮手術(shù)。另外，一兩歲的孩子睡眠打鼾，大部分是單純腺樣體肥大所致，所以對一歲以內(nèi)的重度Os-AHS，腺樣體切除術(shù)是行之有效的方法。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，采用低溫等離子刀消融切除腺樣體、扁桃體，可以減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時間，被醫(yī)生和患兒家長廣泛接受。

全切還是切除一側(cè)

家長總是處于免疫能力的考慮，想著是不是只切一側(cè)扁桃體或扁桃體部分消融。由于扁桃體生發(fā)中心活躍，切除一側(cè)扁桃體，通常另一側(cè)扁桃體或殘留的扁桃體會代償性瘋狂長大，并不能徹底擺脫睡眠打鼾的閑擾。

扁桃體、腺樣體在孩子六七歲以內(nèi)確實具有免疫防御功能，但并不意味著切除了扁桃體、腺樣體，孩子的免疫功能就下降了。大樣本數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，大部分孩子術(shù)后免疫功能沒有變化，少部分孩子術(shù)后半年內(nèi)可能出現(xiàn)免疫能力下降，但半年后自動恢復(fù)正常。對于慢性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作的孩子，扁桃體切除后避免了病灶感染，反而大大降低了呼吸道感染的概率。所以在考慮扁桃體、腺樣體是否切除時，應(yīng)該權(quán)衡它的存在到底是弊大還是益大。

切除需要當(dāng)機(jī)立斷嗎

一旦確定要手術(shù)切除腺樣體、扁桃體，是不是立刻提刀上馬呢？那我們還需要看看孩子的情況。

如果孩子患上呼吸道感染（感冒）或急性扁桃體炎發(fā)作，是不能馬上手術(shù)的，否則可能出現(xiàn)大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，需要上呼吸道感染或急性扁桃體炎愈后至少兩周再行手術(shù)。當(dāng)然，術(shù)前我們需要排除其他系統(tǒng)的一些急性病，應(yīng)治療控制或治愈后再考慮手術(shù)。對于已并發(fā)腎炎的孩子，更應(yīng)在腎功能正常，尿蛋門、尿潛血控制在（+）以內(nèi)時手術(shù)，以避免術(shù)后引起爆發(fā)型腎炎。