說說肺結核

何慶南

在歷史上，肺結核被稱為“白色瘟疫”。在鏈霉素、異煙肼、利福平等藥物發明之前，人類嘗試了各種各樣的“古方”，我們最熟悉、最驚心動魄的莫過于魯迅的小說《藥》中介紹的“人血饅頭”，癆病患者吃了以后“包好、包好”。當然，這毫無科學道理可言。

隨著國家加大對結核病的重視程度和醫護人員的共同努力，以及卡介苗的預防接種普及，“白色瘟疫”早已在我們身邊銷聲匿跡。然而去年的一則新聞，使人們重新重視和審視起肺結核來。

2017年11月27日，央視《新聞1+1》播出湖南桃江縣兩所中學發生結核聚集性疫情，數十名高中學生因肺結核而休學的新聞報道。許多人對此感到疑惑：現在的孩子小時候不是都接種了預防肺結核的卡介苗嗎，為什么這些未成年人會如此易感？

說到肺結核，人們往往會聞之色變。一是因為肺結核是一種通過呼吸道傳播的傳染病，二是近年來被廣泛提及的耐藥型結核病的出現。因此，有必要普及一下肺結核的基本常識，這將有助于我們正確了解肺結核，更好地防范肺結核。

認識結核桿菌

結核病是一種古老的傳染性疾病，在出土的公元前數千年前的人頸椎骨化石中即發現有結核病變的存在；直到1882年，德國的羅伯特·科赫（ Robert Koch）醫生發現并證明了結核分枝桿菌（簡稱結核桿菌）是結核病的病原菌。

結核桿菌可分為人型、牛型、鳥型、鼠型4型，對人類致病的主要為人型，其次為牛型。結核桿菌本身無色，用齊一尼二氏（ Ziehl-Neelsen）抗酸染色方法染色后呈現紅色。結核桿菌為細長略帶彎曲的桿菌，長1～4微米、寬0.3～0.6微米。痰涂片鏡檢是最常用的結核桿菌學檢查方法，但敏感性低，通常需要5000～10000條菌/毫升痰液才能得到陽性結果。痰涂片陽性者為開放性肺結核病例，是最重要的傳染源。

結核桿菌分裂繁殖緩慢，在固體培養基上需要4～6周才出現菌落。

與一般細菌相比較，結核桿菌對一般的物理和化學因素有較強的抵抗力，在外界環境中可長期存活并保持致病力，在室內陰暗潮濕處可存活半年之久。結核桿菌對日光和紫外線敏感，直射陽光2～7小時，可殺死痰液標本中的結核桿菌，可用于結核患者衣服、書籍等的消毒。石碳酸和來蘇水的消毒效果較好，石碳酸溶液（2%溶液處理5分鐘、5%溶液處理1分鐘）和來蘇水（1%溶液處理45分鐘、2%溶液處理10分鐘、5%溶液處理5分鐘）可殺死結核桿菌；但痰液可增強結核桿菌的抵抗力。因大多數消毒劑可使痰中的蛋白質凝固，包在細菌周圍，使細菌不易被殺死。

結核桿菌可產生耐藥性，一般認為是藥物作用靶位突變所致。臨床用藥不當是導致耐藥產生的重要原因，因此，結核病應該規范化治療。

結核病的傳播途徑

呼吸道是結核病的主要傳播途徑。結核桿菌豐要借空氣傳播進入呼吸道。吸人帶有結核桿菌的飛沫或塵埃后即可引起結核感染，形成肺部原發病灶。

少數經過消化道傳染，引起咽部或腸道原發病灶。極少部分經皮膚或胎盤傳播。

最常見的結核病——肺結核

結核桿菌侵犯人體后，僅有5%的感染者因免疫力低下直接發病，90%的人可終生不發病，另5%潛伏體內待日后免疫力降低時才發病。

結核桿菌進入人體后是否發病，主要取決于兩大因素：一是進入體內的結核桿菌數量和毒力；二是機體免疫功能的強弱。患有營養不良、麻疹、百日咳、白血病、淋巴瘤、艾滋病等疾病，免疫功能受到抑制或接受免疫抑制劑治療者，較容易罹患結核病。

結核病主要分為5類：①原發性肺結核；②血行播散性肺結核；③繼發性肺結核；④結核性胸膜炎；⑤其他肺外結核。

兒童肺結核豐要為原發性肺結核，是指結核桿菌初次侵入肺部后發生的原發感染。原發性肺結核的原發病灶多位于右肺上葉底部和下葉卜-部的近胸膜處。患兒多起病緩慢，臨床癥狀輕重不一。多數病例存在低熱、疲乏、食欲不振、盜汗、消瘦等結核中毒癥狀；呼吸道癥狀可出現咳嗽、氣促或呼吸困難；此外，部分高過敏病例可出現皰疹性眼結合膜炎、皮膚結節性紅斑和（或）多發性一過性關節炎。

原發性肺結核病的轉歸取決于多種因素。結核桿菌進入肺部造成的感染，首先在肺內形成原發病灶，繼而致胸內淋巴結腫大，進而通過淋巴、血液播散；與此同時，人體逐漸產生對結核桿菌的特異性抵抗力，多數兒童體內的大部分結核桿菌被消滅，原發病灶逐漸痊愈，血行播敞也被控制，僅留下少數潛伏病灶。潛伏病灶的少量結核桿菌可長期存在，當人體抵抗力低下時，潛伏結核桿菌可生長繁殖而進展為結核病。少數抵抗力差、感染嚴重的兒童，在原發感染過程中可發生急性血行播散型結核病、結核性腦膜炎等嚴重類型結核病。

兒童肺結核必須盡快診斷和盡早治療，大多預后良好。

其他結核病

除了肺結核外，結核桿菌還可導致肺外結核病，比如結核性胸膜炎、結核性腦膜炎、結核性腹膜炎、結核性心包炎、骨關節結核病、腸結核、腎結核、淋巴結核等。

結核性腦膜炎 結核性腦膜炎是結核病中最嚴重的病例，常在結核原發感染后1年發生，好發于3歲以內的嬰幼兒。結核性腦膜炎常為全身性粟粒性結核病的一部分，通過血行播散，是結核桿菌透過血腦屏障侵犯腦膜和腦實質所致。自從卡介苗接種的普及以及衛生和經濟狀況的好轉，結核性腦膜炎的發病率顯著下降，幾近滅跡。

骨關節結核 骨關節結核是全身性結核感染的骨關節局部表現，是結核桿菌感染所引起的骨關節肉芽腫性炎癥，最終導致繼發性化膿性感染和受累關節的完全破壞。最常見部位為脊椎，其次為髖關節或膝關節、短骨或長骨骨干。

結核性胸膜炎 結核性胸膜炎是肺結核較為常見的合并癥，多與結核桿菌抗原侵入胸膜引發結核蛋白過敏滲出性炎癥反應有關。一般發生于肺結核的6～12周，出現胸痛和不同程度的胸腔積液。

腸結核 腸結核是結核桿菌侵入腸壁所致。腸結核可發生于腸的任何部位，但以回盲部結核最為常見。臨床癥狀以腹脹和腹痛最為常見，可出現腹瀉或腹瀉與腹脹相交替，常大便帶血或出現膿血便。

淋巴結核 結核桿菌通過上呼吸道病灶，沿淋巴管到達頸部淋巴結，或其他部位結核經血行播散所致，多見于頸部淋巴結，亦可蔓延至深部淋巴結。

腎結核 腎結核是人體全身最晚發生的一種肺外結核，從初染至臨床腎結核的間隔平均6年，主要見于年長兒童。腎結核主要由血行播散所致。尿檢可發現紅細胞、白細胞和結核桿菌。