同時性多原發肺癌的臨床診治*

韓德前　黃媚娟　唐源　唐穎　李昱立

(四川大學華西臨床醫學院·華西醫院　1.胸部腫瘤科，2.病理科，四川 成都 610041)

多原發肺癌 (multiple primary lung cancers，MPLC)的概念最早由Beyreuther提出，是指在同一患者肺內同時或先后出現兩個或兩個以上不同起源的原發惡性腫瘤，組織類型可以相同或不同。以診斷時間間隔6個月為界，分為同時性MPLC(synchronous MPLC，SMPLC) 和異時性MPLC(metachronous MPLC，MMPLC)。SMPLC以腺癌為常見主要病理類型[1]，其診斷有時較困難，容易被誤診為肺內轉移癌。現將我院胸部腫瘤科1例同時、異側雙原發肺癌的診治經過報告如下。

1　病例資料

患者男性，59歲，工人，因“反復咳嗽、咳痰5月余，加重伴氣緊15d”于2016年6月26日入院。既往有腦梗塞病史。吸煙40年，平均20支/d。查體：生命體征正常，ECOG評分1分，淺表淋巴結未觸及腫大，左下肺叩診濁音，呼吸音減弱。腫瘤標記物：癌胚抗原47.51 ng/ml，非小細胞肺癌抗原4.25 ng/ml，糖類抗原125 119U/ml。2016年6月28日胸部CT(圖1A)示右肺尖及左肺上葉縱膈旁見多發結節影，右肺較大者約1.7cm×1.3cm，左肺下葉見軟組織影，不除外腫瘤可能，左側胸膜增厚，左側胸腔中量積液；胸9至胸11椎體及部分附件骨質破壞，多系轉移。腹部CT及頭部MRI未見確切轉移征象。纖支鏡刷片查見非小細胞癌，病理報告高疑腺癌(圖2)；免疫組化(左肺下葉基底段)：CK-7(+)、TTF-1(+)、ALK-V(-)ROS-1(-)，支持腺癌(圖3)。

2　診治過程及結果

完善相關檢查后臨床診斷為左肺下葉腺癌伴左側胸膜、雙肺內、胸椎轉移(IV 期)，行左肺腫瘤組織EGFR基因檢測示外顯子19缺失突變。遂于2016年7月18日給予一線吉非替尼(250mg po qd)治療，同時每月使用雙膦酸鹽1次預防骨相關事件。患者咳嗽、咳痰、氣緊癥狀明顯緩解，未遵醫囑規律隨訪。2016年10月18日行胸部CT(圖1B)提示右肺尖腫塊影較前長大(約2.7cm×1.9cm)，左肺下葉腫塊較前明顯縮小(約1.7cm×1.0cm)，左側胸腔積液明顯減少。根據實體腫瘤的療效評價標準(RECIST 1.1)評估為穩定(左肺病灶明顯縮小，右肺病灶稍增大)，故繼續一線吉非替尼治療。2016年12月16日胸部CT(圖1C)示右肺尖腫塊影較前進一步增大(約3.3cm×2.9cm)，呈分葉狀，可見毛刺，鄰近胸膜粘連，增強見中度強化。左肺下葉腫塊明顯縮小。雙肺內散在小結節，部分轉移灶可能。于我院腫瘤專科門診隨訪，評估為左肺病灶對一線治療敏感，而右肺病灶對吉非替尼耐藥。2017年1月2日行右肺上葉包塊經皮穿刺活檢術，病理示低分化腺癌(圖2)，行二代基因測序(Next-generation sequencing，NGS)檢測示EGFR(-)、ALK-V(-)、ROS-1(-)、MET拷貝數擴增(圖4)。2017年1月18日起給予二線吉非替尼(250mg po qd)聯合克唑替尼(250mg po Bid)治療。2017年3月16日胸部CT(圖1D)示右肺上葉病灶較前明顯縮小，左肺病灶控制穩定，未見胸腔積液。期間出現III級胃腸道反應，II級肝功能異常，予以對癥處理后有所恢復。患者自覺副反應明顯，遂停用克唑替尼。2017年4月于門診行右肺尖病灶放療后失訪。

圖1　不同抗腫瘤治療方案在各時期的影像學評價Figure 1　Imaging evaluation of different antitumor regimens in different periods

注：左肺原發腺癌在一線吉非替尼治療(2016年7月18日～2017年1月18日)后獲得部分緩解，右肺原發腺癌對吉非替尼耐藥而對克唑替尼治療敏感(2017年1月18日～2017年3月6日)

圖2　左肺及右肺病灶病理切片Figure 2　Pathological diagnosis of adenocarcinoma注：A.左肺下葉軟組織HE染色(×200)；B.右肺尖結節HE染色(×200)

圖3　左肺下葉軟組織免疫組化染色(×200)

Figure3Immunohistochemicalanalysiswiththyroidtranscriptionfactor1(TTF-1),CK7,ROS-1andanaplasticlymphomakinase(ALK).TheresultsshowedpositivestainingwithTTF-1,CK7,andnegativeforROS-1andALK

注：免疫組化染色結果，A.CK7(+)；B.ALK-V(-)；C.ROS-1(-)；D.TTF-1(+)

圖4　MET拷貝數擴增分布Figure 4　MET copy number amplification注：右肺尖結節穿刺二代測序(NGS)，結果提示MET拷貝數擴增

3　討論

近年來，MPLC的檢出率呈逐漸升高趨勢。國外文獻報道為1.1%～3.1%[2-4]，國內多以個案報道為主，其發病率為0.67%[5]，低于國外文獻報道[6]。這可能與對本病認識不足或將原發癌誤認為轉移、復發病灶，從而放棄了活檢、手術等確診手段，使得多原發肺癌患者被漏診有關[7]。

多原發肺癌的病因尚無明確定論，綜合文獻報道，可能與多種因素相關。①區域性癌化假說。在口腔多原發鱗癌的研究中，Slaughter[8]首次提出“區域性癌化”的概念，認為在相同致癌因子條件下口腔內多發癌前病灶彼此獨立發展為多原發病灶。Strong[9]將“區域性癌化”學說擴展至整個呼吸系統，認為致癌原介導的DNA改變存在于整個呼吸道黏膜，支氣管肺泡上皮可能廣泛異性增生，其中某些高級別的異性增生細胞首先癌變，隨著時間的推移，還可能有其它異性細胞相繼癌變，形成多原發肺癌。②醫源性因素及人口老齡化。隨著醫療衛生條件的改善及先進診治技術的應用，使肺癌在早期得以診斷和治療，隨著肺癌綜合治療手段的進展，療效得到提高，人的平均壽命得以延長，與此同時也為第2原發肺癌的發生發展提供了時間。③環境因素。有報道稱煙霧中的有害物質可使P53基因突變，與多原發肺癌的發生密切相關[10]，尤其以鱗癌和小細胞癌最為顯著。④遺傳因素。Li[11]發現MPLC具有家族遺傳傾向可能，有肺癌家族史的患者出現第2原發肺癌的機率較無家族史的患者提高了9倍。

目前診斷組織學類型不同的MPLC相對容易，但診斷組織學類型相同的MPLC仍較困難。臨床實踐中，我們首先借助胸部高分辨CT(HRCT)進行鑒別。MPLC多為孤立的、邊緣不光整、密度欠均勻的類圓形結節影，可伴毛刺及分葉征。轉移癌則表現為邊緣光滑、密度較均勻的球形陰影，少見毛刺及分葉征。1975年，Martini等[12]首先提出了MPLC的臨床診斷標準(M-M標準)。SMPLC的診斷標準：病灶位于不同部位彼此獨立；組織學類型不同；組織學類型相同時，位于不同肺段、肺葉或不同側肺，且為不同原位癌，共同淋巴結引流部位無癌，確立診斷時無肺外轉移。MMPLC的診斷標準：組織學類型不同；組織學類型相同時，需滿足以下任意一條：①無瘤間期不低于2年，源于不同原位，再發病灶位于不同肺葉或對側肺。②共同淋巴結引流部位無癌。③確立診斷時無肺外轉移。M-M診斷標準雖得到大多數學者認可，但因肺癌組織學成分復雜，在病變發展和治療過程中有不斷轉變的可能，所以該標準也不斷得到國內外學者的補充和改進。

1995年，Antakli等[13]對M-M標準進行了修訂，提出DNA倍體分析有助于鑒別MPLC與肺內轉移，但未提出相關技術手段進行基因分析。

2003年，美國胸科醫師協會(American College of Chest Physicians, ACCP)在其肺癌指南中提出新的MPLC診斷標準[14]，并在2007年[15]和2013[16]年進行補充 。SMPLC的診斷標準：①組織學類型不同。②分子遺傳學特征不同。③起源于不同原位癌。④組織學類型相同時，腫瘤位于不同的肺葉且無N2、N3轉移及無全身轉移。MMPLC的診斷標準：①組織學類型不同。②分子遺傳學特征不同。③起源于不同原位癌。④組織學類型相同時，無瘤間期不低于4年且無全身轉移(但2個病灶間隔時間2～4年時，不能確定是MMPLC還是轉移)。ACCP補充后的標準增加了分子遺傳學特征，同時兼顧了MPLC與轉移灶的鑒別。

既往診斷標準及檢查技術無法滿足MPLC的個體化診斷及治療需求。然而明確診斷很大程度上決定治療方案并影響預后。近年來，P53基因、表皮生長因子受體(epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR)基因和Kras基因突變檢測以及微衛星多態性分析應用于多原發肺癌的基因比較分析，評估各病灶的克隆關系，鑒別MPLC與轉移[17]。

Girard等[18]研究7例雙發肺腺癌病灶患者的EGFR/Kras基因突變。分別參照M-M標準[12]及ACCP標準[13]，并通過臨床病理分析診斷組織學類型相同的MPLC，結果顯示上述兩種參照標準得出的結果不一致，而基因突變檢測提示所有患者配對的EGFR/Kras基因突變均不同，即為雙原發性腫瘤，且與肺腺癌組織學亞型的結論一致。該研究提示EGFR/Kras基因突變分析可鑒別MPLC和轉移。

有研究表明，基于識別基因組上拷貝數變化的比較基因組雜交技術 (comparative genomic hybridization，CGH)在區分同源腫瘤上有著較高的可信度[19-20]。在同時性和異時性多原發肺癌中也出現了同樣的結果[21]。

驅動基因的研究將非小細胞肺癌的臨床診斷和治療推進到精準化、個體化時代，靶向治療顯著改善了部分患者的生活治療，延長了生存時間。目前有多種RAS基因檢測技術用于臨床，但這些技術的檢測靈敏度、特異性、樣本的需要量、檢測時間及成本均存在差異[22]。二代基因測序(next-generation sequencing，NGS)技術的基本原理是合成與測序同時進行，當DNA聚合酶合成互補鏈時，根據捕捉的熒光信號(光或pH值的改變)經過計算機軟件處理，從而獲得待測基因的序列信息，其不但能夠同時高通量檢測(約25～20 000個)基因序列信息，而且能夠檢測出FISH或PCR技術不能發現的基因改變[23-24]。

MPLC在治療上尚無統一金標準，目前國內外普遍共識認為應首選手術切除，即綜合評估若無手術禁忌，則盡可能選擇手術治療。對于手術的方式及范圍無統一標準，應遵循在最大限度切除腫瘤的基礎上最大限度保存肺功能和降低手術風險，術后采取多學科綜合治療。對于分期較晚或難以手術的患者可選擇放療、化療、立體定向放療(stereotactic body radiation therapy,SBRT)、射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)、分子靶向治療等。Johnson等[25]報道，SMPLC患者術后的5年生存率為20%。郎杉等[26]對25例MPLC手術患者進行回顧性分析顯示，術后3年生存率為91.8%，5年生存率為48.8%，總體中位生存時間為58個月。

SBRT具有腫瘤靶區精確度高、放療毒副反應發生率低的特點。Creach等[27]對66例接受SBRT治療的MPLC患者的預后進行了觀察，發現中位總生存期為20個月，中位無復發生存期為15.5個月，僅6例原位復發，無3級以上毒副反應發生。提示SBRT可改善MPLC預后，毒副反應可耐受，對于有手術指征但無法接受手術的MPLC是一種安全有效地治療手段。

本例為EGFR突變陽性雙原發同類型晚期肺癌，合并異側病灶MET拷貝數擴增。治療上選擇以全身治療為主的綜合治療方案。IPASS[28]研究證實，晚期EGFR突變陽性非小細胞肺癌吉非替尼一線治療療效顯著優于常規化療，毒副作用可耐受。根據目前NCCN(National Comprehensive Cancer Network)腫瘤學臨床實踐指南推薦，故一線方案選擇口服吉非替尼。在一線治療時雙肺病灶表現出不同生物學特性，行右肺病灶NGS檢測發現右肺病灶MET拷貝數擴增。MET不僅是EGFR-TKI耐藥后的新靶點，亦是原發致癌驅動基因，其激活包括突變、擴增和蛋白質過表達，屬潛在的治療靶點。有研究顯示，13例不同程度MET拷貝數擴增的患者接受克唑替尼治療，結果4例評價PR(33%)，中位緩解持續時間為35周，不良反應可耐受[29]。本例經證實右肺病灶與左肺病灶非同一克隆源性，加用克唑替尼后治療效果較好。

4　結論

MPLC發病率呈上升趨勢，因此提高對MPLC的認識有重要的臨床意義。目前MPLC的診斷主要參考M-M標準及ACCP標準，同時強調應綜合考慮臨床表現、影像特征、病理類型和分子遺傳學特征。以手術為首選的綜合治療模式被普遍公認。NGS技術作為新興的基因檢測方法，具有準確、高效等特點，它的運用將MPLC的診斷及鑒別診斷提升到了新的水平，有望成為指導腫瘤個體化精準治療的重要輔助工具。