慢性阻塞性肺疾病最新診治和研究進展

摘要：慢性阻塞性肺疾病（COPD）簡稱慢阻肺，是以氣流受限為特征的肺部疾病，其氣流受限多呈進行性發展。慢阻肺主要累及肺部，與肺對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。一些已知病因或具有特征性病理表現的氣流受限疾病，如支氣管擴張癥、肺結核、彌漫性泛細支氣管炎和閉塞性細支氣管炎等均不屬于慢阻肺。慢阻肺是一種嚴重危害人類健康的常見病、多發病，嚴重影響患者的生命質量，病死率較高，給患者、家庭以及社會帶來沉重的經濟負擔。

關鍵詞：慢性阻塞性肺疾病；研究進展

一、慢性阻塞性肺疾病的診斷

慢阻肺的診斷應根據臨床表現、危險因素接觸史、體征及實驗室檢查等資料，綜合分析確定。任何有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰，且有暴露于危險因素病史的患者，臨床上都需要考慮慢阻肺的診斷。診斷慢阻肺需要進行肺功能檢查，吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%即可明確存在持續的氣流受限，在排除了其他疾病后可確診為慢阻肺[1]。因此，持續存在的氣流受限是診斷慢阻肺的必備條件。肺功能檢在是診斷慢阻肺的“金標準”。凡具有吸煙史和（或）環境職業污染及生物燃料接觸史，臨床上有呼吸困難或咳嗽、咳痰病史者，均應進行肺功能檢查。慢阻肺患者早期輕度氣流受限時可有或無臨床癥狀[2]。胸部X線檢查有助于確定肺過度充氣的程度及其與其他肺部疾病的鑒別。

二、慢性阻塞性肺疾病的治療

（一）穩定期治療

1、教育與管理

勸導患者戒煙，這是減慢肺功能損害最有效的措施。對吸煙患者采取多種宣教措施，有條件者可以考慮使用輔助藥物。減少職業性粉塵和化學物質吸入，對于從事接觸職業粉塵的人群如煤礦、金屬礦、棉紡織業、化工行業及某些機械加工等工作人員應做好勞動保護。

2.支氣管舒張藥

這是現有控制慢阻肺癥狀的主要措施。（1）抗膽堿能藥 這是慢阻肺常用的藥物，主要品種為異丙托溴銨氣霧劑，霧化吸入，起效較沙丁胺醇慢，持續6～8 h，每次40～80μg（每噴20μg），每天3～4次[3]。（2）β2腎上腺素受體激動劑 主要有沙丁胺醇氣霧劑，每次100～200μg（1～2噴），霧化吸入，療效持續4～5h，每24h不超過8～12噴。特布他林氣霧劑亦有同樣作用。（3）茶堿類 茶堿緩釋或控釋片，0.2g，早、晚各-次；氨茶堿，0.1g，每日3次[4]。

3.去痰藥

對痰不易咳出者常用藥物有鹽酸氨溴索，30mg，每日3次，或羧甲司坦0.5 g，每日3次。

4.糖皮質激素

5.長期家庭氧療（LTOT）

對慢阻肺慢性呼吸衰竭者可提高生活質量和生存率。L.TOT指征：①PaO2≤55mmHg或Sa02≤88%，有或沒有高碳酸血癥。②PaO255～60mmHg，或SaO2<89%，并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細胞增多癥（血細胞比容>0.55）。一般用鼻導管吸氧，氧流量為1～2 L./min.吸氧時間>15h/d。目的是使患者在靜息狀態下，達到Pa02≥60 mmHg和（或）使SaO2升至90%[5]。

6.通氣支持

無創通氣已廣泛用于極重度慢阻肺穩定期患者。無創通氣聯合長期氧療對某些患者，尤其是在日間有明顯高碳酸血癥的患者或許有一定益處。無創通氣可以改善生存率但不能改善生命質量。慢阻肺合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者，應用持續正壓通氣在改善生存率和住院率方面有明確益處。

7.康復治療

康復治療對進行性氣流受限、嚴重呼吸困難而很少活動的慢阻肺患者，可以改善其活動能力，提高生命質量，這是慢阻肺患者一項重要的治療措施。康復治療包括呼吸生理治療、肌肉訓練、營養支持、精神治療和教育等多方面措施。呼吸生理治療包括幫助患者咳嗽，用力呼氣以促進分泌物清除；使患者放松，進行縮唇呼吸及避免快速淺表呼吸，可幫助患者克服急性呼吸困難[6]。肌肉訓練有全身性運動和呼吸肌鍛煉，前者包括步行、登樓梯、踏車等，后者有腹式呼吸鍛煉等。營養支持的要求應達到理想體重，同時避免攝入高糖類和高熱量飲食，以免產生過多二氧化碳。

（二）急性加重期治療

（1）確定急性加重期的原因及病情嚴重程度。最多見的是細菌或病毒感染。

（2）根據病情嚴重程度決定門診或住院治療。病情嚴重的慢阻肺急性加重患者需要住院治療。

①癥狀明顯加重，如突然出現靜息狀況下呼吸困難。②重度慢阻肺。③出現新的體征或原有體征加重如發紺、意識改變和外周水腫。④有嚴重的伴隨疾病（如心力衰竭或新近發生的心律失常）。⑤初始治療方案失敗。⑥高齡。⑦診斷不明確。⑧院外治療無效或條件欠佳。

（3）支氣管舒張藥

藥物同穩定期。有嚴重喘息癥狀者可給予較大劑量霧化吸入治療，如應用沙丁胺醇500μg或異丙托溴銨500μg，或沙丁胺醇1000μg加異丙托溴銨250～500μg通過小型霧化吸入器給患者吸入治療以緩解癥狀[7]。

（4）控制性吸氧

發生低氧血癥者可鼻導管吸氧，或通過文丘里面罩吸氧。鼻導管給氧時，吸入的氧濃度與給氧流量有關[8]。一般吸入氧濃度為28%～30%，應避免吸入氧濃度過高而引起二氧化碳潴留。

（5）抗生素

當患者呼吸困難加重、咳嗽伴痰量增加、有膿性痰時.應根據患者所在地常見病原菌類型及藥物敏感情況積極選用抗生素治療。如給予β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑，或給子第二代頭孢菌素、大環內酯類或喹喏酮類[9]。如門診可用阿莫西林/克拉維酸、頭孢唑肟0.25g，每日3次、頭孢呋辛0.5g.每日2次、左氧氟沙屋0.2g，每日2次、莫西沙星或加替沙星0.4g，每日1次[10]；較重者可應用頭孢曲松鈉2.0g加于生理鹽水中靜脈滴注，每日1次。住院患者可根據疾病嚴重程度和預計的病原菌更積極地給予抗生素，一般多靜脈滴注給藥。

（6）糖皮質激素

對需住院治療的急性加重期患者可考慮口服潑尼松龍30～40 mg/d，也可靜脈給予甲潑尼龍，連續5～7天[11]。

（7）輔助治療

在監測出入量和血電解質的情況下適當補充液體和電解質，注意維持液體和電解質平衡，注意補充營養，對不能進食者需經胃腸補充要素飲食或給予靜脈高營養[12]；對臥床、紅細胞增多癥或脫水的患者，無論是否有血栓栓塞性疾病史，均需考慮使用肝素或低分子肝索進行抗凝治療。此外，還應注意痰液引流，積極排痰治療（如刺激咳嗽、即擊胸部、體位引流和濕化氣道等），識別及治療合并癥（如冠心病、糖尿病和高血壓等）及其并發癥（如休克、彌散性血管內凝血和上消化道出血等）[13]。

（8）機械通氣

可通過無創或有創方式實施機械通氣，無論何種方式都只是生命支持的一種手段，在此條件下，通過藥物治療消除慢阻肺急性加重的原因，使急性呼吸衰竭得到逆轉。進行機械通氣的患者應同時進行動脈血氣監測。①無創通氣 根據病情需要可首選此方法，慢阻肺急性加重期患者應用無創通氣可降低PaCO，降低呼吸頻率、呼吸困難程度，減少呼吸機相關肺炎等并發癥和住院時間，更重要的是降低病死率和插管率[14]。使用無創通氣要掌握合理的操作方法，提高患者的依從性，避免漏氣，通氣壓力應從低水平開始逐漸升至適當水平，還應采取其他有利于降低PaCO2的方法.提高無創通氣效果[15]。②有創通氣 在積極的藥物和無創通氣治療后，患者的呼吸衰竭仍進行性惡化，出現危及生命的酸堿失衡和（或）意識改變時，宜用有創機械通氣治療[16[，待病情好轉后，可根據情況采用無創通氣進行序貫治療。

在決定終末期慢阻肺患者是否使用機械通氣時，還需充分考慮到病情好轉的可能性，患者本人及家屬的意愿，以及強化治療條件是否許可。使用最廣泛的3種通氣模式包括同步間歇指令通氣（SIMV）、壓力支持通氣（PSV）和SIMV與PSV聯合模式[17]。由于慢阻肺患者廣泛存在內源性呼氣末正壓，導致吸氣功耗增加和人機不協調，因此，可常規加用適度的外源性呼氣末正壓，壓力為內源性呼氣末正壓的70%～80%[18]。慢阻肺患者的撤機過程可能會遇到困難.需設計和實施周密的撤機方案。無創通氣也被用于幫助早期撤機，并取得初步的良好效果。

三、健康指導教育

向患者及家屬講解慢阻肺相關知識，慢阻肺雖是不可逆的病變，但積極預防和治療可減少急性發作，延緩病情，提高生命質量。指導患者避免各種可使病情加重的因素，勸導患者戒煙，避免粉塵和刺激性氣體吸入，避免在通風不良的空間燃燒生物燃料，秋冬季節注射流感疫苗，避免到人群密集的地方，保持居室空氣新鮮，發生上呼吸道感染時應積極治療[19]；向患者及家屬宣傳飲食治療的意義和原則，鼓勵患者進食，與患者及家屬共同制定患者樂意接受的高維生素、高蛋白質、高熱量的飲食計劃。避免進食產氣食物，以免腹部脹氣，使膈肌上抬而影響肺部換氣功能[20]。做到少量多餐，避免進食引起便秘的食物；指導患者及家屬家庭氧療的方法，氧療裝置的清潔、消毒、更換等；注意用氧安全，做到四防“防火、防油、防熱、防震”；了解氧療的目的、必要性和注意事項；根據自身情況選擇適合自己的鍛煉方式，如散步、慢跑、游泳、爬樓梯、爬山、打太極拳、跳舞，可通過做呼吸瑜伽、唱歌、吹口哨、吹笛子等進行肺功能鍛煉；指導患者保持心情舒暢，以積極的心態對待疾病，多進行有益身心愉悅的活動，以分散注意力，緩解焦慮。

四、展望

慢阻肺患病率及死亡率均較高，并且會給患者造成極大的經濟負擔。當今臨床對于治療慢阻肺具有較多的方式方法，且治療效果相對良好。任何一項臨床技術在當時所存在的某個階段、當時的認知體系中都被認為是令人滿意的，但仍是繼續不斷進步和發展的，目前，慢阻肺具有較為合理有效的診治方法，但合理治療是需要不斷追求和探索的，若干年后，慢阻肺的診治也將會在今天的基礎上產生新的進展。

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作者簡介：鄭菊英，1968-，女，漢族，廣西荔浦人，本科，主治醫師，研究方向：主要從事臨床內科工作。