抑郁水平與尿毒癥非透析患者疾病不確定感的相關(guān)性分析

史小艷 單 巖 時秋英 苗金紅

1）鄭州大學護理學院 鄭州 450052 2）鄭州大學第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014 3）鄭州大學第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科 鄭州 450052

尿毒癥又稱為終末期腎病，是各種慢性腎病的晚期，根據(jù)國際腎臟病協(xié)會統(tǒng)計，自然人群中尿毒癥（end stage renal disease，ESRD）年發(fā)病率將每年以8%左右的速度遞增［1］，然而患者對腎衰治療的認知水平偏低［2］，在面對透析治療的選擇時，來自對病友透析治療所帶來的不舒適和相關(guān)并發(fā)癥的感知，以及自身對疾病的治療、預(yù)后等知識的缺乏，患者在未確定是否接受透析治療的選擇階段往往無所適從，容易出現(xiàn)疾病不確定感及以心境低落為主要特點的情緒障礙。疾病不確定感是美國護理學家Mishel于1988年提出，當疾病事件不明確、高度復(fù)雜，相關(guān)信息缺乏或不能預(yù)測結(jié)果時出現(xiàn)，是一種超越情感的不確定的認知狀態(tài)，而情緒反應(yīng)是疾病不確定感的結(jié)果［3］。認知行為理論認為［4］，情緒障礙的產(chǎn)生源于患者對事件的認知、判斷和評價的偏差，而對腎病患者疾病不確定感與抑郁狀態(tài)的相關(guān)性的研究較少報道，有必要分析疾病不確定感與抑郁水平，探討兩者的關(guān)系，為合理指導尿毒癥未接受透析患者應(yīng)對不確定感，降低情緒反應(yīng)提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用便利取樣，選擇2011-02—2011-08在鄭州市某三甲醫(yī)院腎內(nèi)科住院治療的尿毒癥患者為研究對象，納入標準：經(jīng)腎內(nèi)科診斷為尿毒癥，尚未接受透析治療，年齡＞18歲，病情穩(wěn)定，能進行正常溝通交流，知情并同意參加本研究者進行問卷調(diào)查；有精神或溝通障礙者排除，在住院后5～7d進行問卷調(diào)查，共調(diào)查150例，回收率100%，有效問卷133例，有效率88.7%。男86例（64.7%），女47例（35.3%）；年齡22～70（43.86±11.96）歲；文化程度：小學及以下23例（36.8%），初中53例（39.8%），高中或中專17例（12.8%），大學及以上14例（10.6%）。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 研究工具：包括一般資料調(diào)查表，Mishel的疾病不確定感量表和抑郁自評量表，其中一般資料調(diào)查包括年齡、性別、文化程度、居住地、婚姻狀況、病程和治療階段等。

1.2.1.1 中文版Mishel疾病不確定感量表：該量表由Mishel發(fā)展并被廣泛應(yīng)用于檢測住院病人。屬于自評量表，主要用于測量患者對癥候、診斷、治療和預(yù)后等的不確定感。本研究采用臺灣許淑蓮教授翻譯的中文版量表，許淑蓮報道該中文版量表內(nèi)容效度為0.92，效標效度為0.57，整體內(nèi)在一致性系數(shù)為0.87［5］，具有良好的信效度。量表包括33個項目，共4方面內(nèi)容：不明確（13條）、復(fù)雜性（8條）、信息缺乏性（7條）和不可預(yù)測（5條），該量表采用Likert五級計分法，從“強烈同意”到“強烈不同意”依次計分5、4、3、2、l，量表得分從32～160分，分為3 個水平，低水平32～74.7 分，中水平74.8～117.4分，高水平117.5～160分［6-8］。

1.2.1.2 抑郁自評量表（SDS）：該量表［9］由Zung于1965年編制，用于衡量抑郁狀態(tài)的輕重程度及其在治療中的變化。量表有20個條目，采用4級評分，1表示從無或偶爾，2表示有時，3表示經(jīng)常，4表示總是如此。20個條目得分之和為粗分，粗分乘以1.25后取整數(shù)部分為標準分，標準分＞50分為有抑郁，得分越高抑郁程度越高。SDS與貝克抑郁問卷、漢密頓抑郁量表、明尼蘇達多項人格測驗的抑郁分量表的評分之間具有高和中度相關(guān)性。

1.2.2 調(diào)查方法：由研究者本人采用統(tǒng)一的指導語向研究對象解釋本調(diào)查的目的和方法，取得患者知情同意后，進行問卷調(diào)查。調(diào)查表由患者自行填寫，對視力、閱讀障礙者或文化程度較低者，可采用提問方式。

1.3 統(tǒng)計學分析 所有數(shù)據(jù)使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料（±s）用表示，統(tǒng)計方法包括描述性分析、Pearson相關(guān)分析。檢驗水準α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 疾病不確定感與抑郁水平 133例尿毒癥患者疾病不確定感得分范圍為76～134 分，呈中高度水平，平均（102.149±9.78）分，其中單項平均分分別為：不可預(yù)測性為（3.68±0.37）分；不明確性為（3.45±0.36）分；信息缺乏性和復(fù)雜性分別為（2.71±0.47）分和（2.20±0.28）分。

自評抑郁得分范圍為34～68 分，平均（49.38±5.52），其中63例（47.4%）患者抑郁評分＞50分，為抑郁組。

2.2 疾病不確定感與抑郁的相關(guān)性分析 以疾病不確定感總分及其4個維度得分與抑郁評分做pearson相關(guān)分析，結(jié)果見表1。

表1 疾病不確定感與抑郁的相關(guān)性分析

由表1可見，終末期腎病患者不確定感總分、不明確性和信息缺乏性維度得分與抑郁呈正相關(guān)，復(fù)雜性與不可預(yù)測性維度得分與抑郁評分呈負相關(guān)。

3 討論

3.1 尿毒癥患者疾病不確定感狀況及特點 本研究顯示，尿毒癥患者普遍存在中等程度的疾病不確定感，與國內(nèi)外有關(guān)慢性病不確定感的研究結(jié)果一致［10-12］。其不確定感主要來自兩方面：（1）對疾病治療過程和預(yù)后的不可預(yù)測性，腎臟疾病是一種慢性終身疾病，不能治愈，由于人群的知曉率偏低，大部分患者在確診時已經(jīng)進入終末期腎病階段，一旦病情控制不佳，易產(chǎn)生心衰等嚴重并發(fā)癥，當患者缺乏有效的信息來源，會對疾病的治療的有效性和轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生強烈不確定感，在面對透析治療的選擇時，患者不確定感尤為明顯；（2）對疾病的相關(guān)癥狀不明確，終末期腎病常常以惡心、嘔吐、食欲減退等胃腸道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，還有一系列不典型癥狀如皮膚瘙癢，骨頭酸痛、性功能減退，嚴重時出現(xiàn)呼吸困難、心衰等，癥狀復(fù)雜多樣，當患者缺乏相關(guān)的知識時，會導致認知偏差，出現(xiàn)不確定感。

3.2 患者的抑郁特點 133例患者自評的抑郁得分顯示，47.4%的患者存在不同程度的抑郁情緒，主要表現(xiàn)為情緒低落、心境悲觀、愉快感喪失及自我感覺不良，對日常生活缺乏興趣、自我評價低、有自責傾向等，這與國內(nèi)劉曉芳的研究結(jié)果相符［13］。患者在保守治療不能維持的情形下，面臨透析治療的選擇，內(nèi)心對透析的恐懼，以及從其他渠道獲得的不良信息影響其對腎衰治療的正確認知，加上后續(xù)治療的經(jīng)濟壓力，自身的社會功能的逐漸缺失，導致患者出現(xiàn)抑郁情緒是不難理解的。國外學者研究［14］表明腎衰患者的抑郁心理會影響其治療的依從性和滿意度，有必要重視透析前抑郁的患者的心理治療。

3.3 疾病不確定感與抑郁的相關(guān)性分析 本研究發(fā)現(xiàn)，患者疾病不確定感總得分與抑郁得分呈正相關(guān)，疾病不確定感的不明確和信息缺乏性得分與抑郁呈正相關(guān)，說明患者在面臨治療方式（血液透析、腹膜透析和腎移植）的選擇時，由于對相關(guān)疾病知識的缺乏，對其他患者治療體驗的不同感知，對軀體癥狀的恐懼感等，使得患者對如何選擇治療方式感到無所適從，對疾病的治療喪失信心，出現(xiàn)情緒低落、悲觀自責等抑郁情緒，這種負性情緒又會影響患者尋求與疾病有關(guān)的信息的能力，從而導致惡性循環(huán)，本研究與國內(nèi)外學者對癌癥患者關(guān)于疾病不確定感與抑郁情緒的相關(guān)性研究結(jié)果相符［15-16］。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)復(fù)雜性、不可預(yù)測2個維度與抑郁呈負相關(guān)，這與國外研究結(jié)果［16］不相符，可能因為本研究屬于單中心的研究，有待進一步擴大樣本量進行探討。

根據(jù)Mishel的理論，疾病不確定感可以被視為一種威脅，也可以被評估為一種轉(zhuǎn)變的機遇，本研究中尿毒癥患者由于對治療、預(yù)后以及未來的不確定，更多的將疾病不確定感視為一種威脅，與抑郁情緒的產(chǎn)生有著密切的關(guān)系，有研究指出不確定感所帶來的負向情緒最終會影響患者治療的依從性和生存質(zhì)量［17］，因此根據(jù)護理人員應(yīng)及時評估尿毒癥患者的情緒狀態(tài)和不確定感，使病人正確看待疾病的軀體癥狀和治療的效果，幫助他們做出合理的選擇，減少疾病不確定感，或?qū)⑵淇醋鍪且环N機遇，積極應(yīng)對，以改善患者的不良情緒，從而提高生活質(zhì)量。

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