軌道式針外針行腰麻-硬膜外聯合麻醉用于剖宮產術后自控硬膜外鎮痛的臨床效果觀察

魏光武　宋米娜　楊聲濤

剖宮產麻醉方案的制定需滿足安全、可靠，給藥方便、起效快和持續時間長，且盡量減少對母嬰預后的不良影響。腰麻-硬膜外聯合麻醉(combined spinal epidural anesthesia，CSEA)集中了腰麻的起效快及阻滯效果好與硬膜外麻醉的鎮痛時間長的優勢，成為剖宮產常用麻醉方式，若聯合產婦自控硬膜外鎮痛(patient-controlled epidural analgesia，PCEA)可有效提高術后鎮痛[1]。CSEA+PCEA起效快、效果確切及不良反應少，而傳統CSEA多采用針內針法進行穿刺[2]。

近年來，麻醉產品與設備不斷更新，新型軌道式針外針穿刺也逐漸得到臨床應用，但有關傳統針內針法與軌道式針外針穿刺的對比研究還鮮有報道[3]。基于此，本研究旨在觀察軌道式針外針行CSEA用于剖宮產術后自控硬膜外鎮痛的臨床效果。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2015年3月至2017年6月武漢市第五醫院收治的94例剖宮產產婦，按隨機數表法將其分為觀察組與對照組，每組47例。觀察組中年齡22～33歲，平均年齡(28.65±4.21)歲；體重61～77 kg，平均體重(68.74±3.24)kg；孕周38～41周，平均孕周(39.88±1.02)周；參照美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級標準，Ⅰ級26例、Ⅱ級21例；手術時間28～47 min，平均時間(36.02±6.33)min；采用軌道式針外針行CSEA。對照組中年齡23～34歲，平均年齡(29.27±3.89)歲；體重60～76 kg，平均體重(68.15±3.55)kg；孕周37～41周，平均孕周(39.22±1.00)周；ASA分級，Ⅰ級23例、Ⅱ級24例；手術時間30～50 min，平均時間(38.37±6.20)min；采用傳統腰椎聯合穿刺針行CSEA。兩組基線資料比較差異均無統計學意義，具有可比性。

1.2　納入與排除標準

(1)納入標準：①剖宮產孕婦；②采取CSEA麻醉，術后接受PECA；③無椎管內麻醉禁忌證與PECA禁忌證；④具備基本溝通與理解能力，可完成鎮痛、鎮靜評分的評估；⑤患者簽署知情同意書。

(2)排除標準：①有藥物過敏史者；②有阿片類藥物濫用史者。

1.3　鎮痛方法

(1)術前未使用藥物，術前持續監測患者心電圖(electrocardiogram，ECG)、心率(heart rate，HR)、血壓(blood pressure，BP)以及脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)。開放上肢靜脈，輸注復方乳酸鈉溶液6～8 ml/(kg·h)，10 min。取左側臥位，腰椎L2～3行硬膜外穿刺。觀察組應用軌道式針外針(武夷山捷安醫療器械制造公司)行CSEA，對照組應用傳統腰椎聯合穿刺針行CSEA。

(2)常規硬膜外穿刺成功后，觀察組放置硬膜外導管經蛛網膜下腔給藥；對照組先蛛網膜下腔給藥后放置硬膜外導管。給藥方法均為1%羅哌卡因1.8 ml回抽腦脊液稀釋至2.5 ml緩慢注入，調控阻滯平面達T6。術后回抽硬膜外導管無血及腦脊液后接PECA泵，泵內配方為0.01%嗎啡注射液+0.125%左布比卡因注射液。

(3)兩組PECA均采取負荷劑量(5 ml)+持續輸注劑量(1 ml)+PCA追加劑量模式(2 ml)，鎖定10 min。術畢送入恢復室觀察，運動阻滯恢復至0級且無不良反應即可送返病房，繼續監測兩組ECG、HR、BP及SpO2指標，指導患者疼痛時按壓注射泵Bolus功能鍵自動追加藥物以持續鎮痛48 h。按壓＞10次/h，仍疼痛難忍者可經硬膜外導管追加1 mg嗎啡。

1.4　觀察指標

(1)鎮痛效果視覺模擬量表(visual analogue score，VAS)評分。分別于術后1 h、4 h、12 h、24 h和48 h應用VAS評分評估兩組患者的鎮痛效果，0～3分為疼痛輕、鎮痛良好；3～4分為中度疼痛，鎮痛效果基本滿意；5分以上為疼痛明顯，鎮痛效果差[4]。

(2)鎮靜效果Ramesay鎮靜評分。分別于術后1 h、4 h、12 h、24 h和48 h應用Ramesay鎮靜評分評估兩組術后鎮痛效果，1分為清醒、激動不安；2分為清醒、安靜、合作；3分為嗜睡、可聽從指令；4分為嗜睡、輕敲眉間反應活躍；5分為入睡、輕敲眉間反應遲鈍；6分為深睡、麻醉狀態。2～4分為鎮靜滿意，5～6分為鎮靜過度[5]。

(3)鎮痛追加情況。記錄兩組術后48 h內鎮痛泵按壓次數與鎮痛泵所用藥物劑量。

(4)不良反應。記錄兩組術后惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、尿潴留(術后24 h拔尿管后無法自主排尿)、皮膚瘙癢及短暫下肢麻木等不良反應發生情況。

1.5　統計學方法

2　結果

2.1　鎮痛效果

兩組術后1～12 h內，疼痛VAS評分均呈升高趨勢，術后12～48 h，兩組疼痛VAS評分均逐漸降低。觀察組和對照組術后1～12 h與術后12～48 h疼痛VAS評分比較，差異有統計學意義(F=29.596，F=156.366；P＜0.05)；觀察組術后4 h和12 h的疼痛VAS評分低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(t=3.064，t=2.439；P＜0.05)，見表1。

表1　兩組術后不同時刻的疼痛VAS評分比較

表1　兩組術后不同時刻的疼痛VAS評分比較

組別　例數　術后1 h　術后4 h　術后12 h　術后24 h　術后48 h　F值　P值觀察組　47　1.23±0.65　2.01±0.51　3.49±0.74　1.99±0.77　1.72±0.68　29.596　0.000對照組　47　1.12±0.61　2.32±0.47　3.85±0.69　2.11±0.68　1.85±0.76　156.366　0.000 t值　0.002　3.064　2.439　0.801　0.874 P值　0.998　0.003　0.017　0.425　0.384

表2　兩組不良反應發生情況比較[例(%)]

2.2　鎮靜效果

兩組術后1～48 h內，Ramesay鎮靜評分均未見較大波動。兩組不同時刻的Ramesay鎮靜評分比較均無統計學差異。

2.3　鎮痛與不良反應發生情況

(1)觀察組鎮痛泵按壓次數和鎮痛泵所用藥物劑量分別為(11.35±3.04)次和(65.67±7.98)ml，均低于對照組的(20.08±5.32)次和(82.07±9.05)ml，兩組比較差異有統計學意義(t=9.768，t=9.318；P＜0.05)。

(2)兩組不良反應均以惡心、嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢、短暫下肢麻木等為主，惡心、嘔吐及皮膚瘙癢者均靜脈注射4 mg昂丹司瓊獲得緩解；尿潴留患者采取調整體位、誘導排尿及按摩等措施進行處理后順利排尿；短暫下肢麻木患者予以局部按摩處理。觀察組術后惡心、皮膚瘙癢發生率低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(x2=4.029，x2=4.663；P＜0.05)，見表2。

3　討論

近年來，我國剖宮產率不斷升高，有文獻報道，目前已達15%～18%[6]。剖宮產手術需在滿足腹肌松弛、麻醉快速起效的基礎上解除胎兒窘迫狀況，CSEA具有腰麻和硬膜外麻醉的雙重特點，用藥量小、起效快、麻醉阻滯可靠，肌松效應確切，產婦平臥后即可開始消毒和手術，這是本研究中剖宮產手術患者選擇CSEA的基礎。

剖宮產與陰道分娩相比，會造成手術創傷，患者下腹部有較長切口，故術后疼痛明顯，故有效鎮痛對于提高產婦術后舒適度有較大積極作用[7]。本研究中，兩組剖宮產產婦均采取CSEA+PCEA，其中觀察組應用軌道式針外針行CSEA，對照組則采用傳統腰椎聯合穿刺針法行CSEA，結果顯示兩組術后1～12 h內，隨著麻醉的消退，疼痛VAS評分逐漸升高；術后12 h～48 h，在身體自己機能的修復下疼痛VAS評分再下降。觀察組術后4 h與12 h的疼痛VAS評分低于對照組，證實該組的術后鎮痛效果更佳。較之傳統針內針行CSEA，軌道式針外針可進一步縮短腰麻后翻轉患者體位的時間，利于麻醉醫師對麻醉平面的調節以及對患者生命體征的觀察，及時處理患者血流動力學波動[8-9]。此外，注藥時腰穿針更為穩定，回抽腦脊液順暢[10]。加之軌道式針外針中的硬膜外穿刺針針尖曲度較大，在引導硬膜外導管進入硬膜外腔過程中可更好地發揮引導作用，利于順利置管，降低導管劃傷硬脊膜及硬膜外血管被穿破和出血的風險[11-12]。觀察組術后4 h與12 h的疼痛VAS評分更低，可能與妊娠后期產婦硬膜外腔變窄，血管豐富，硬膜外穿刺置管時血管被穿破，以致硬膜外腔泵注的阿片類鎮痛藥與局麻藥從血管破口處滲透入身體血管內有關[13]。加之阿片類鎮痛藥與脊髓后角中密集的δ受體、μ受體和κ受體結合所用時間縮短，故觀察組鎮痛效果得到強化。

有研究報道，CSEA麻醉平面消退緩慢，產婦術后4 h內可能出現下肢麻木乏力、不能轉身，不利于早期母乳喂養[14]。本研究中，兩組術后48 h的短暫下肢麻木發生率分別為4.26%與10.64%，顯示兩種穿刺針方法對麻醉平面的消退速度并無明顯影響。但兩組在惡心與皮膚瘙癢發生率方面有較大差異，觀察組較對照組明顯降低。局麻藥聯合阿片受體激動劑是PCEA的經典鎮痛方案，目前椎管內鎮痛仍首選阿片類藥物[15]。本研究中所用左布比卡為新型長效局麻藥，與布比卡因的同分異構體，作用效能相當的同時毒性大幅降低，與嗎啡合用可在硬膜外腔神經根處發揮阻滯鎮痛作用[16-17]。嗎啡在硬膜外腔可經硬脊膜進入蛛網膜下腔腦脊液中，并作用于脊髓后角膠質中的阿片受體發揮鎮痛作用，同時也引起惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應，而CSEA操作可能增加嗎啡進入蛛網膜下腔的腦脊液的概率。在本研究中，觀察組因術后4～12 h的鎮痛效果更佳，術后按壓鎮痛泵次數減少，阿片類藥物用量進一步減少，惡心、皮膚瘙癢等不良反應低于對照組。

軌道式針外針行CSEA用于剖宮產手術較之傳統腰椎聯合穿刺法鎮痛效果更佳，不良反應減少，安全有效，臨床應用效果良好。