氣囊漏氣測試指導(dǎo)脫機(jī)拔管在行機(jī)械通氣氣管插管患者中的應(yīng)用

楊曉云　石鐘山　文生全

氣管插管是急救重癥患者的重要有創(chuàng)機(jī)械通氣手段，但患者經(jīng)口氣管插管，氣囊會(huì)對氣道壁造成壓迫，使氣道壁發(fā)生血運(yùn)障礙，甚至使氣管壁毛細(xì)血管血流發(fā)生中斷，缺血缺氧以及酸中毒等則引起氣管黏膜水腫、氣道局部炎癥，即使患者已具備脫機(jī)指征，拔管后仍會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、喘鳴和上氣道阻塞(upper airway obstruction，UAO)現(xiàn)象[1]。嚴(yán)重患者需再次氣管插管，不僅延長住院時(shí)間，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)增加呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。

氣囊漏氣測試(the cuff-leak test，CLT)是指導(dǎo)脫機(jī)拔管時(shí)機(jī)，預(yù)測拔管后UAO風(fēng)險(xiǎn)的方法，本研究通過CLT對氣管插管患者行脫機(jī)指導(dǎo)，旨在探討CLT對患者再插管率及UAO發(fā)生的影響，以及UAO發(fā)生的相關(guān)因素。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2015年5月至2017年5月格爾木市人民醫(yī)院采用CLT指導(dǎo)脫機(jī)拔管的64例氣管插管患者，其中男性35例，女性29例；年齡34～76歲，平均年齡(56.48±8.41)歲；氣管插管時(shí)間70～116 h，平均插管時(shí)間(79.36±7.18)h；急性生理與慢性健康評估Ⅱ(acute physiology chronic health evaluationⅡ，APACHE-Ⅱ)評分為9～13分，平均評分(11.45±1.14)分；插管內(nèi)徑6～9 mm，平均內(nèi)徑(7.51±0.66)mm。根據(jù)CLT漏氣量情況，將患者分為CLT陰性組(47例)和CLT陽性組(17例)。CLT陰性組中男性26例，女性21例，平均年齡(56.10±8.74)歲，身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)24.52±2.51。C L T陽性組中男性9例，女性8例，平均年齡(56.94±6.47)歲，BMI為26.23±2.35。所有患者均知情，并自愿簽署患者知情同意書。

1.2　納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①氣管插管機(jī)械通氣＞72 h者；②自主呼吸試驗(yàn)均通過；③具備脫機(jī)條件。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有鼻咽部手術(shù)史或鼻咽部疾病者；②拔管前24 h使用過激素；③原發(fā)性UAO者；④近3個(gè)月進(jìn)行過氣管插管者。

1.3　檢測方法

患者均在拔管前進(jìn)行CLT檢測：①拔管前確保管路無漏氣現(xiàn)象，患者取半臥位(30°左右)，將患者氣道和口腔分泌物充分吸除；②選擇呼吸機(jī)V-A/C模式，對呼出和吸入潮氣量進(jìn)行檢測，使兩者相近，待呼吸形式趨于穩(wěn)定，記錄6次吸入潮氣量，取均值；③將氣囊完全排空，記錄6次呼吸形式穩(wěn)定下的呼出潮氣量，取均值；④氣囊重新充氣，并使氣囊壓控制在25～30 cmH2O；⑤計(jì)算漏氣量，漏氣量=吸入潮氣量均值-呼出潮氣量均值，漏氣量≥110 ml的患者為CLT陰性，漏氣量＜110 ml的患者為CLT陽性；⑥患者在充分吸痰后進(jìn)行拔管。

1.4　觀察指標(biāo)

記錄并分析患者基本情況及插管相關(guān)情況；于拔管前30 min，采用血?dú)夥治鰞x檢測pH值、動(dòng)脈血氧分壓(arterial blood oxygen partial pressure，PaO2)和動(dòng)脈血二氧化碳分壓(arterial blood carbon dioxide partial pressure，PaCO2)。于拔管前30 min采用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測并記錄患者心率(heart rate，HR)、危險(xiǎn)比(relative risk risk ratio，RR)和血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)；記錄患者CLT發(fā)生率、氣管插管拔除后UAO發(fā)生情況以及再插管情況。

1.5　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，對單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目采用logistic模型進(jìn)行回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　兩組患者基本情況比較

6 4例患者中，C LT檢測陰性患者4 7例(占73.44%)，CLT檢測陽性患者17例(26.56%)。兩組患者APACHE-Ⅱ評分、插管時(shí)間、插管直徑以及氣囊壓力方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.21，t=0.75，t=1.74，t=0.26；P＞0.05)，CLT陰性組患者BMI顯著小于CLT陽性組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.44，P＜0.05)，見表1。

2.2　兩組患者血?dú)夥治霰容^

兩組患者血?dú)夥治鲋衟H值、PaO2、PaCO2、HR、RR和SpO2組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.26，t=0.70，t=1.34，t=1.20，t=0.13，t=0.26；P＞0.05)，見表2。

2.3　兩組患者UAO發(fā)生率和再插管率比較

CLT陰性組患者中3例發(fā)生UAO，其中2例經(jīng)糖皮質(zhì)激素靜脈推注和無創(chuàng)呼吸輔助治療后好轉(zhuǎn)；CLT陽性組患者中6例發(fā)生UAO，其中3例經(jīng)糖皮質(zhì)激素靜脈推注和無創(chuàng)呼吸輔助治療后好轉(zhuǎn)；CLT陰性組患者UAO發(fā)生率和再插管率均顯著低于CLT陽性組患者，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=8.63，x2=5.13；P＜0.05)，見表3。

表1　兩組患者基本情況比較

表1　兩組患者基本情況比較

注：表中BMI為體質(zhì)量指數(shù)。

組別　例數(shù)　BMI(kg/m2)　插管時(shí)間(h)　插管直徑(mm)　氣囊壓力(cmH2O）　APACHE-II評分(分)CLT陰性組　47　24.52±2.51　78.95±6.38　7.45±0.44　26.11±1.82　11.23±1.42 CLT陽性組　17　26.23±2.35　80.36±7.41　7.67±0.47　26.24±1.64　11.74±1.68 t值　2.44　0.75　1.74　0.26　1.21 P值　＜0.001　0.457　0.088　0.797　0.232

表2　兩組患者血?dú)夥治霰容^

表2　兩組患者血?dú)夥治霰容^

注：表中CLT為氣囊漏氣測試；PaO2為動(dòng)脈血氧分壓；PaCO2為動(dòng)脈血二氧化碳分壓；HR為心率；RR為危險(xiǎn)比；SpO2為血氧飽和度。

組別　例數(shù)　pH值　PaO2(mmHg)　PaCO2(mmHg)　HR(次/min）　RR(次/min)　SpO2(%)CLT陰性組　47　7.40±0.56　104.23±26.48　38.84±6.22　107.83±19.78　22.12±9.48　92.57±7.53 CLT陽性組　17　7.44±0.47　109.77±31.25　41.16±5.73　101.36±16.49　21.77±8.31　93.13±8.12 t值　0.26　0.70　1.34　1.20　0.13　0.26 P值　0.794　0.484　0.184　0.233　0.893　0.798

表3　兩組患者UAO發(fā)生率和再插管率比較[例(%)]

2.4　UAO發(fā)生影響因素的單因素分析

兩組中UAO患者9例，非UAO患者55例，UAO的情況發(fā)生與BMI、APACHE-II評分、插管時(shí)間、氣囊壓力、PaO2和SpO2指標(biāo)相關(guān)，UAO患者與非UAO患者BMI、APACHE-II評分、插管時(shí)間、氣囊壓力、PaO2和SpO2指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.63，t=2.65，t=4.27，t=3.35，t=2.37，t=2.66；P＜0.05)，見表4。

表4　UAO發(fā)生影響因素的單因素分析

2.5　UAO發(fā)生影響因素的回歸分析

經(jīng)logistic回歸分析，BMI、APACHE-II評分、插管時(shí)間以及氣囊壓力是影響拔管后UAO發(fā)生的危險(xiǎn)因素，見表5。

表5　UAO發(fā)生影響因素的logistic回歸分析

3　討論

機(jī)械通氣是急救重危患者治療的重要手段之一，隨著機(jī)械通氣治療患者比例增加，與之相關(guān)的問題也逐漸增多，成功撤機(jī)和拔管是機(jī)械通氣治療成功的關(guān)鍵。若患者拔管后存在UAO，易導(dǎo)致撤機(jī)和拔管失敗，從而延長住院時(shí)間，加重患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-4]。

引起UAO發(fā)生的主要原因是喉頭水腫，而喉頭水腫使上呼吸道口徑狹窄，呼吸做功因氣道阻力增加而增多，當(dāng)超過呼吸代償極限時(shí)，需再次接受氣管插管治療。而且喉頭水腫可能造成部分患者再次氣管插管困難，對于此類患者，若不及時(shí)正確處理則生命將受到嚴(yán)重威脅[5]。行氣管插管患者如能在拔管前對UAO發(fā)生情況進(jìn)行預(yù)測，并相應(yīng)做好預(yù)防措施，對預(yù)后的改善具有積極作用。

CLT是評估拔管前UAO風(fēng)險(xiǎn)、指導(dǎo)脫機(jī)拔管的有效方法，且操作簡單易行。聲門水腫與氣管插管周圍泄漏的氣體量成反比，通過的氣體能使聲帶震動(dòng)而發(fā)出聲響，因此從一定程度上而言，通過聲音的辨別能判斷氣道水腫情況。CLT監(jiān)測是通過抽光氣管插管氣囊內(nèi)氣體，然后觀察是否存在漏氣和哮鳴，從而對氣管插管患者拔管前是否有UAO風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行判斷[6-7]。Miller等[8]于1996年第1次將CLT監(jiān)測量化，通過分析漏氣量與UAO發(fā)生率、喉頭水腫之間關(guān)系，認(rèn)為漏氣量＞110 ml時(shí)，敏感性和特異性最大。

由于隨著氣管插管時(shí)間延長，氣道水腫發(fā)生率也會(huì)增加，為使研究更有意義，本研究選取的研究對象均為氣管插管時(shí)間＞72 h的患者。根據(jù)CLT監(jiān)測陰性和陽性分為兩組，經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，兩組在年齡、性別構(gòu)成、APACHE-Ⅱ評分、插管時(shí)間、插管直徑、氣囊壓力、血?dú)夥治鲆约吧w征方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但CLT陰性患者BMI顯著小于CLT陽性患者，提示肥胖患者易出現(xiàn)CLT陽性。CLT陰性患者UAO發(fā)生率為6.38%，再插管率為2.13%，明顯低于CLT陽性患者的UAO發(fā)生率(35.29%)和再插管率(17.65%)，與孫運(yùn)粉等[9]的研究結(jié)果一致。本研究中CLT陰性患者中仍有1例因氣道水腫再次插管，且再次插管的原因可能與CLT試驗(yàn)出現(xiàn)假陰性有關(guān)。如呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不合適所致的人機(jī)對抗，或患者自主吸氣所致的吸入潮氣量過大等，均可使試驗(yàn)結(jié)果呈現(xiàn)假陰性。CLT陽性患者中有14例患者未重新插管，這可能與CLT試驗(yàn)出現(xiàn)假陽性有關(guān)。氣管內(nèi)壁與氣管插管外側(cè)壁間的黏附的痰液可使其間隙減小，從而使試驗(yàn)過程中氣體漏出減少；當(dāng)氣囊內(nèi)氣體完全排出后，氣囊壁緊縮可能對氣體漏出造成影響，以上原因均可使試驗(yàn)結(jié)果呈現(xiàn)假陽性。

有研究指出，拔管后喉頭水腫的主要危險(xiǎn)因素包括插管時(shí)間延長、插管固定不佳、氣管插管粗暴、氣管口徑大小不適、氣囊壓力過高、患者插管耐受性差以及患者低血壓或感染嚴(yán)重等[10]。本研究對UAO患者和非UAO患者資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，BMI、APACHE-Ⅱ評分、插管時(shí)間以及氣囊壓力是影響拔管后UAO發(fā)生的危險(xiǎn)因素。許東興[11]在甲狀腺手術(shù)后發(fā)現(xiàn)，肥胖患者更容易出現(xiàn)喉頭水腫。成雙[12]認(rèn)為，肥胖患者口咽部肥厚的肌肉組織使口腔空間變小，氣管插管困難，多次插管后會(huì)導(dǎo)致喉痙攣以及喉頭水腫，因此肥胖與UAO的發(fā)生有一定關(guān)系。本研究UAO患者BMI顯著高于非UAO患者，提示肥胖患者拔管后易出現(xiàn)UAO。APACHE-Ⅱ評分是反應(yīng)病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)，本研究UAO患者APACHE-Ⅱ評分顯著高于非UAO患者，提示生理紊亂程度與病情嚴(yán)重程度可從多方面影響拔管后UAO的發(fā)生，與黃海燕等[13]研究結(jié)果一致。插管時(shí)間、氣囊壓力與其他研究結(jié)果一致，UAO患者插管時(shí)間顯著長于非UAO患者，UAO患者氣囊壓力顯著高于非UAO患者，原因在于插管時(shí)間延長，對正常解剖結(jié)構(gòu)傷害越大，局部水腫發(fā)生可能性越高，氣囊壓力越大，對氣道壁的壓迫作用越明顯，局部氣道壁缺血缺氧所致的局部水腫發(fā)生可能性越高。

CLT試驗(yàn)可對UAO發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，在氣管插管行機(jī)械通氣患者脫機(jī)拔管前應(yīng)用可減少再插管率，且UAO發(fā)生與患者BMI、APACHE-Ⅱ評分、插管時(shí)間以及氣囊壓力等因素有關(guān)，故醫(yī)護(hù)人員在拔管決策過程中應(yīng)考慮結(jié)合這些指標(biāo)，使拔管時(shí)機(jī)更為準(zhǔn)確。