經皮椎間孔鏡與經側隱窩入路膠原酶髓核溶解術治療腰椎間盤突出癥的效果對比研究

董 蕊　徐幼苗　張志利　楊 旭　李麗梅　王維彬*

腰椎間盤突出癥是臨床常見的肌肉骨骼系統疾病之一，其病因是腰椎間盤發生退行性變化后刺激或壓迫相鄰脊神經根；主要臨床表現包括腰痛伴或不伴臀痛、下肢放射痛及馬尾神經癥狀等，好發于20～50歲的青壯年[1]。傳統開放性手術治療腰椎間盤突出癥，由于手術創傷大、術后恢復慢等缺點而逐漸被微創治療替代。隨著醫療條件及微創脊柱外科的不斷發展，經皮椎間孔鏡行腰間盤切除術與經側隱窩入路膠原酶髓核溶解術逐漸應用于臨床治療腰椎間盤突出癥[2]。為此，本研究對兩種術式的臨床療效進行比較。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2015年7月至2017年7月秦皇島市第一醫院收治的84例腰椎間盤突出癥患者，按照隨機數表法將其分為經皮椎間孔鏡組及髓核溶解術組，每組42例。經皮椎間孔鏡組中男性20例，女性22例；年齡27～64歲，平均年齡(42.85±7.34)歲；病程2～17年，平均病程(4.17±1.24)年；其中受累腰椎L4～512例，L5～S130例。髓核溶解術組中男性21例，女性21例；年齡24～66歲，平均年齡(43.10±7.42)歲；病程3～19年，平均病程(4.25±1.18)年；其中受累腰椎L4～514例，L5～S128例。兩組患者一般臨床資料比較差異均無統計學意義，具有可比性。

1.2　納入與排除標準

(1)納入標準：①患者經腰椎CT或MRI檢查確診為單節段腰椎間盤突出癥，Ⅰ°腰椎滑脫，椎管狹窄[3]；②具有腰椎間盤突出癥的典型臨床表現，腰部酸痛伴有單側或雙側下肢麻木；③坐骨神經或股神經牽拉實驗(+)；④年齡18歲及以上；⑤對本次研究知情同意，并簽署知情同意書。

(2)排除標準：①多階段腰椎間盤突出癥；②Ⅱ°及以上腰椎滑脫；③椎間盤炎癥及結核；④脊柱腫瘤、脊髓病變患者；⑤妊娠期婦女；⑥合并其他器官功能不全患者；⑦精神障礙、言語不清及認知功能障礙。

1.3　儀器與材料

GE螺旋CT(美國Discovery CT590 RT)；磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)(國別、公司名稱)；椎間孔鏡(德國Joimax)。膠原酶(遼寧味邦生物制藥有限公司，國藥準字H10960178)。

1.4　手術方法

(1)經皮椎間孔鏡組。采用經皮椎間孔鏡行腰間盤切除術，患者取俯臥位，根據需要腹部加墊棉墊，在螺旋CT幫助下確定病變椎間盤節段，取脊柱后正中線外側8～12 cm處為穿刺點；消毒鋪巾，利多卡因局部浸潤麻醉，進行穿刺，穿刺至椎間盤后注射1 ml亞甲藍，置入導絲，拔出穿刺針，由導絲逐級置入擴張套管及工作套管，在CT掃描下確保工作套管插入纖維環2～3 cm，插入椎間孔鏡，用髓核鉗摘除藍染變性的髓核，確保神經根減壓充分，拔出套管，縫合傷口[4]。

(2)髓核溶解術組。采用經側隱窩入路膠原酶髓核溶解術，準備工作同經皮椎間孔鏡組，在CT輔助下確定病變節段，以病變節段棘突下緣為中心水平放置3根鋼針，觀察鋼針與椎間盤、椎間盤孔的位置關系，選取適當的穿刺平面，消毒鋪巾，取病變節段椎間隙向患側旁開1/2小關節間距處行穿刺，利多卡因局部浸潤麻醉，采取22 G腰椎穿刺針穿刺，穿刺至病變椎間隙，注入膠原酶600 U，拔管后壓迫止血。

1.5　觀察指標及評價標準

(1)觀察指標。觀察并記錄兩組患者的術前、術后視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分及治療效果。VAS評分，在紙上做一條10 cm長的橫線，等距離標記0～10，數值越大疼痛越大，讓患者根據自身感受在橫線上標出一點代表疼痛程度。

(2)治療效果評價。治療效果包括優、良、一般及差：①優：癥狀消失，感覺及運動障礙恢復，能正常生活及工作；②良：癥狀緩解，偶有疼痛，可進行輕體力勞動；③一般：癥狀有所好轉，但尚未達到正常生活及工作的水平；④差：癥狀無明顯變化或加重[5]。優良率=(優+良)÷總例數×100%。

1.6　統計學方法

結果采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析。計量資料比較采用x2檢驗，計數資料比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2　結果

2.1　兩組患者術后VAS評分比較

兩組患者經過治療后，VAS評分均呈現下降趨勢，術后3 d、1個月、3個月和6個月經皮椎間孔鏡組評分下降幅度更大，在各時間點與髓核溶解術組相比較，差異具有統計學意義(t=7.17，t=6.67，t=4.68，t=2.06；P＜0.05)，見表1。

2.2　兩組患者療效比較

兩組患者術后3 d及術后1個月經皮椎間孔鏡組治療優良率均高于髓核溶解術組，差異具有統計學意義(x2=6.87，x2=4.94；P＜0.05)；術后3個月及術后6個月，兩組治療優良率比較差異無統計學意義(x2=1.82，x2=0.72；P＞0.05)，見表2。

2.3　兩組典型病例MRI影像分析

(1)髓核溶解術組。術前MRI示L4～5椎間盤突出，足背伸肌力2級，行經側隱窩入路膠原酶髓核溶解術后3個月MRI示L4～5脫出椎間盤消失，足背伸肌力4級，如圖1所示。

(2)經皮椎間孔鏡組。術前MRI示L5～S1椎間盤突出；經皮椎間孔鏡行腰間盤切除術后3個月MRI示L4～5脫出椎間盤消失，如圖2所示。

表1　兩組腰椎間盤突出癥患者術后VAS評分比較(分，x-±s)

表2　兩組腰椎間盤突出癥患者術后不同時間優良率比較[例(%)]

圖1　髓核溶解術后3個月MRI圖像

圖2　經皮椎間孔鏡手術前后不同方位的MRI圖像

3　討論

隨著生活節奏的加快和生活方式的變化，腰椎間盤突出癥發病正逐漸趨向年輕化，越來越多的患者在出現腰疼等前期癥狀時并不注意，診療時往往已累及神經根壓迫，甚至出現大小便失禁的情況[7]。隨著微創技術的飛速發展，傳統的開放性手術治療逐漸被微創手術替代，并成為脊柱外科發展的趨勢之一[8]。

目前，臨床上常見的治療腰椎間盤突出癥的主要微創術式包括，經皮椎間孔鏡行腰間盤切除術及經側隱窩入路膠原酶髓核溶解術。經皮椎間孔鏡行腰間盤切除術是在局麻下通過椎間孔入路將突出或脫出的椎間孔組織切除，可迅速降低椎間盤內壓力，解除神經根壓力，減少壓迫，其術后患者癥狀緩解明顯，疼痛減輕[9]。經側隱窩入路膠原酶髓核溶解術則是通過穿刺針直接向病變椎間隙注射膠原酶，膠原酶具有專一水解膠原蛋白的特點，能專一性地溶解髓核及纖維環中的Ⅰ型、Ⅱ型膠原，進而緩解椎間隙內的壓力，減少對神經根的壓迫[10]。但值得注意的是，由于術中向病變椎間隙再次注射，存在引起壓力增大的風險，臨床研究表明，20%～30%出現疼痛加重，甚至出現神經根損害的現象[11-13]。本研究顯示，髓核溶解術患者術后VAS評分逐漸降低，究其原因是由于膠原酶對髓核的溶解通常在18～24 h，髓核溶解物的吸收也是一個相對緩慢的過程，因此神經根受壓迫緩解速度相對于經皮椎間孔鏡組較慢，往往在治療后3個月療效才較為明顯。比較兩組患者治療后6個月的優良率發現，兩組患者治療優良率均達到90%以上，表明兩種手術方法在中期和遠期療效上無明顯差異。

經皮椎間孔鏡與經側隱窩入路膠原酶髓核溶解術治療腰椎間盤突出癥均具有較好的臨床治療效果，有助于緩解疼痛，改善生活質量，但經皮椎間孔鏡行腰間盤切除術短期內效果更優。