鼻內鏡下腺樣體消融術對腺樣體肥大患者的療效及對血管內皮生長因子、IL-8與IL-17的影響

郭子文　樊建剛　謝春游　黃通達

腺樣體肥大是指咽-扁桃體病理性增生，是耳鼻喉外科常見的疾病之一[1]。流行病學研究認為，本病的發病率約為10%～30%，常見于兒童患者，可進而引起阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征[2]。腺樣體作為末梢免疫器官，對于上呼吸道具有防御效用，其同時可參與細胞和體液免疫。此外，腺樣體還與局部炎癥反應與免疫功能異常相關，常常累及中耳、鼻竇等鄰近器官，由于腺樣體肥大遷延難愈，保守治療效果一般，加之其與鄰近器官關聯密切，且會影響機體的免疫系統內穩態，故需尋求更多的治療手段以提高療效[3]。手術治療是目前治療本病的重點研究內容，尚有鼻內鏡下腺樣體刮除術、鼻內鏡下經口腺樣體切除術與鼻內鏡下腺樣體消融術為主要術式，而消融術具有創傷小、恢復快的特點，是目前研究的重點和熱點[4]。

腺樣體肥大患者血清血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、白介素8(interleukin-8，IL-8)濃度明顯升高，且T輔助細胞17(T helper cell17，Th17)參與局部炎癥的發展，以分泌白介素17(IL-17)為主[5-7]。為此，本研究通過研究鼻內鏡下腺樣體消融術對腺樣體肥大患者的療效與對VEGF、IL-8與IL-17的影響，為手術治療腺樣體肥大提供臨床依據。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2015年1月至2017年1月邛崍市醫療中心醫院耳鼻咽喉科收治的90例腺樣體肥大患者，采用隨機數表法將其分為刮除術組、切除術組和消融術組，每組30例。刮除術組中男性14例，女性16例；年齡18～34歲，平均年齡(23.28±9.65)歲；病程3～14周，平均病程(6.54±1.22)周。切除術組中男性16例，女性14例；年齡19～35歲，平均年齡(25.04±9.33)歲；病程4～15周，平均病程(6.29±1.48)周。消融術組中男性16例，女性14例，年齡18～35歲，平均年齡(27.18±8.46)歲，病程4～12周，平均病程(6.26±1.35)周。各組患者一般資料比較，差異均無統計學意義，具有可比性。

1.2　納入與排除標準

(1)納入標準：①參考《實用耳鼻喉頭頸外科學》，符合腺樣體肥大的診斷標準者[8]；②符合手術指征和麻醉指征：③美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)評分在Ⅰ～Ⅱ級；③年齡14～35歲；④患者及家屬知情同意并簽署知情同意書與授權委托書。

(2)排除標準：①不符合西醫診斷存在的手術禁忌證；②存在心腦、肝腎、凝血、免疫功能不全及傳染病；③麻醉風險高，ASA評分在Ⅲ級及以上；④患者及家屬要求保守治療，或無法耐受及配合治療者；⑤近1個月存在感染病史，近3個月曾行其他手術治療。

1.3　試劑與儀器

VEGF、IL-8及IL-17酶聯免疫試劑盒購自杭州聯合生物有限公司；全波長多功能酶標儀(美國賽默飛世爾科技公司)。

1.4　治療方法

(1)刮除術組給予鼻內鏡下腺樣體刮除術治療。常規氣管麻醉與消毒后行腺樣體刮匙于鼻咽腔，使之末端貼于鼻咽頂壁，輕壓以刮除腺樣體。

(2)切除術組給予鼻內鏡下經口腺樣體切除術治療。置戴維斯開口器，自鼻腔進入并置硅膠管，于70°鼻內鏡經口腔至腺樣體，彎頭電動吸引切割器自下緣開始切除，循下緣-側緣-中央切割并吸除，直至視野清晰可及咽鼓管圓枕、鼻中隔后緣和下鼻甲后端。術后常規止血、抗感染治療，共7 d。

(3)消融術組給予1%利多卡因局部浸潤麻醉，鼻內鏡下經口腺樣體等離子消融術治療。于30°鼻內鏡下，側鼻腔內進入鏡頭，直至腺樣體，使等離子頭刺入腺樣體，啟動開關，使之變小、變白，繼而改變位點，直至整個腺樣體均變小、變白。術后行常規止血、抗感染治療，同時隔日復查并清理分泌物及壞死組織，共7 d。

1.5　觀察指標

觀察3組患者治療前與治療后的臨床癥狀，采用治療總有效率評價療效：①顯效，鼻塞、睡眠打鼾、憋氣伴張口呼吸、鼻涕、耳悶及聽力下降等癥狀消失或較術前顯著改善，經鼻內窺鏡檢查提示正常；②有效，臨床癥狀較術前有所好轉，經鼻內窺鏡檢查提示有所好轉；③無效，癥狀較術前加重或無明顯好轉，經鼻內窺鏡檢查結果無明顯變化[9-10]。酶聯免疫法檢測患者手術前后血清VEGF、IL-8與IL-17含量，按照試劑盒說明書進行操作。

1.6　統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以表示。各組間整體比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，計數資料以百分率(%)表示，組間差異采用卡方檢驗(RC表法)，以P＜0.05為差異有統計學意義。

表2　各組患者治療前后血清VEGF、IL-8與IL-17含量比較

2　結果

2.1　各組總體療效評價比較

治療后刮除術組的總有效率為70.00%，切除術組的總有效率為66.67%，而消融術組的總有效率則為93.33%，3組比較差異有統計學意義(x2=7.08，P＜0.05)，見表1。

表1　各組患者總體療效評價比較(例)

2.2　各組治療前后血清VEGF、IL-8與IL-17含量比較

治療后刮除術組、切除術組和消融術組患者的VEGF血清含量分別為(62.13±8.97)pg/ml、(58.74±7.05)pg/ml和(38.72±13.43)pg/ml，消融術組與刮除術組和切除術組比較，差異具有統計學意義(t=7.94，t=7.23；P＜0.05)。治療后刮除術組、切除術組和消融術組IL-8血清含量分別為(200.56±30.86)pg/ml、(235.02±33.90)pg/ml和(175.34±20.51)pg/ml，消融術組與刮除術組和切除術組比較，差異具有統計學意義(t=3.73，t=8.25；P＜0.05)。治療后刮除術組、切除術組和消融術組IL-17血清含量分別為(25.48±3.72)pg/ml、(27.88±3.73)pg/ml和(26.50±3.36)pg/ml，消融術組與刮除術組和切除術組比較差異無統計學意義(t=1.11，t=1.51；P＞0.05)，見表2。

3　討論

手術治療在腺樣體肥大中具有良好的療效，但在選擇術式方面則存在一定的爭議[11]。目前尚缺乏更多研究針對不同術式對腺樣體肥大的療效及作用進行深入的探討。為此，尋求更多觀察指標以評價及選擇更優術式成為了診治腺樣體肥大的急切需求。

有研究表明，腺樣體肥大患者的VEGF、IL-8和IL-17均有不同程度的升高[12-14]。VEGF是重要的血管內皮特異性分裂源，由于腺樣體肥大導致呼吸暫停的情況，重度腺樣體肥大患者低氧情況更為嚴重，而VEGF則較正常及輕度患者明顯升高[15]。IL-8主要有炎癥因子，如腫瘤壞死因子-α、IL-1β刺激角質細胞、成纖維細胞、單核細胞分泌產生，且在中性粒細胞中發揮強效趨化作用。IL-8參與局部慢性炎癥，從而加厚氣管內壁以加重患者的低氧狀況[16]。Th17細胞參與炎癥促進過程，從而對抗致病因子的侵犯，以分泌IL-17為主。若致病因子導致局部慢性炎癥持續存在，在腺樣體增生肥大中起到促進作用[6]。低氧與炎癥是腺樣體肥大發生發展的關鍵因素，由此可見降低VEGF、IL-8和IL-17對腺樣體肥大患者的預后及恢復具有臨床意義。

本研究結果則表明，消融術的總體療效顯著優于其他兩種術式。具體而言，3組患者治療后血清VEGF、IL-8和IL-17濃度水平均較治療前明顯降低，提示3種術式均能有效地降低腺樣體肥大患者的VEGF、IL-8和IL-17水平。但是，本研究組間比較結果表明，消融術較刮除術與切除術在減少腺樣體肥大血清VEGF和IL-8水平上具有顯著作用。目前研究認為，低溫等離子消融術在治療腺樣體肥大方面能夠顯著減少術中出血量，且復發率與殘留率與刮除術組相當[17]。由此可見，VEGF和IL-8升高且伴有明顯低氧情況的患者在不增加殘留率與復發率的情況下選擇消融術對術后恢復具有更好的療效。此外，本研究結果還表明，3種術式治療后患者血清IL-17濃度水平總體無差異。誠如前述，致病因子在Th17細胞參與腺樣體肥大發病中具有重要作用，而手術治療多為物理刺激，故對其影響可能較小，但需要更多研究進一步探討。

鼻內鏡下腺樣體消融術治療腺樣體肥大的總體療效顯著優于刮除術與切除術，其與顯著降低腺樣體患者VEGF與IL-8分泌相關。