中西醫(yī)結(jié)合治療全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓

尚延春，申 晟，劉云龍，柴巍巍

（洛陽正骨醫(yī)院河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽 450000）

深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）形成是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total knee replacement，TKR）后常見并發(fā)癥之一[1-2]。血栓形成屬于中醫(yī)“股腫”“脈痹”“腫脹”等范疇。嚴重深靜脈血栓會導(dǎo)致肺動脈栓塞或腦動脈栓塞，引發(fā)心臟停跳或腦梗塞甚至死亡[3-4]。目前術(shù)后通常使用抗凝藥物進行抗凝治療，如利伐沙班、低分子肝素等，但抗凝藥物在預(yù)防深靜脈血栓形成的同時增加了患者術(shù)后出血的風(fēng)險。中醫(yī)認為本病的病機為氣虛血瘀，多因機體損傷后氣血失和，瘀血阻滯，脈絡(luò)痹阻。八珍湯健脾益氣，可活血補血。本次研究探討分析中西醫(yī)結(jié)合在人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果，為臨床治療提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取于2016年4月－2017年2月來我院擇期進行單側(cè)TKR的患者80例，將所有患者隨機分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組男18例，女22例；平均年齡（62.4±4.6）歲，平均體質(zhì)量（56.9±8.8）kg；左膝17例，右膝23例；病程2～21年，平均病程（13.1±5.0）年。對照組男17例，女23例；平均年齡（61.9±4.4）歲，平均體質(zhì)量（57.1±8.9）kg；左膝18例，右膝22例；病程2～22年，平均病程（13.6±4.8）年。2組年齡、性別、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。所有患者均符合病例納入標準和病例排除標準。病例納入標準：1）符合1995年美國風(fēng)濕協(xié)會指定的膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標準[5]；2）為單膝關(guān)節(jié)置換的患者；3）術(shù)前雙下肢彩色多普勒超聲波檢查下肢深靜脈血栓陰性者。病例排除標準：1）術(shù)前已有靜脈血栓者；2）術(shù)前使用纖維蛋白溶解劑、低分子量肝素者；3）合并有嚴重的造血系統(tǒng)、肝腎疾病、心腦血管疾病者；4）不能口服中藥者。所有患者及家屬均知情同意，均簽署知情同意書。本次研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準。

1.2 方法 所有患者入院后常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血酶原時間（prothrombin time, PT）、部分活化凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time, APTT）等，行雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查。入院時均口服塞來昔布膠囊提高術(shù)后痛閾。所有患者的手術(shù)均由一組術(shù)者完成，術(shù)前使用腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，術(shù)中患者取仰臥位，行膝前正中切口，髕骨內(nèi)緣進入膝關(guān)節(jié)，均使用骨水泥固定人工關(guān)節(jié)，手術(shù)過程中規(guī)范使用止血帶，至加壓包扎完成后撤出，所有患者使用假體均為美國史塞克品牌，術(shù)畢置引流管后關(guān)閉切口[6]。術(shù)后要求患者進行功能鍛煉，囑患者抬高患肢，盡可能做主動伸屈踝關(guān)節(jié)運動等訓(xùn)練，術(shù)后24 h拔除引流管。

1.2.1 對照組 對照組單純使用利伐沙班（德國Bayer Schering Pharma AG，H20140464）治療，術(shù)后12 h開始服用，1次/d，10 mg/次。

1.2.2 觀察組 術(shù)后觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加服健脾活血補氣類中藥。術(shù)后第一天起服用八珍湯：人參15 g，川牛膝12 g，紅花12 g，白術(shù)12 g，白茯苓12 g，甘草6 g，當歸12 g，川芎9 g，熟地黃12 g，白芍12 g。加水700 g煮沸，去渣取藥汁400 mL，分早晚2次溫服，每次200 mL，連續(xù)服用10 d。

1.3 觀察指標 術(shù)后第8天所有患者接受雙下肢靜脈彩超檢查，對比分析2組術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生情況。術(shù)后第3天、10天統(tǒng)計2組血小板計數(shù)、PT、APTT值。對比分析2組術(shù)中失血量、術(shù)后傷口引流量和顯性失血量。

表1 血小板計數(shù)及凝血指標變化比較（±s ，n = 40）

表1 血小板計數(shù)及凝血指標變化比較（±s ，n = 40）

注：與對照組比較，# P＜0.05

時間 組 別 PT/s APTT/s 血小板（×109/L） 血紅蛋白/（8/L）術(shù)前 觀察組 13.2±1.6 28.1±6.0 177±89 133.1±19.1對照組 12.9±2.1 28.5±6.9 183±80 131.2±21.7術(shù)后3 d 觀察組 9.9±2.4 23.3±4.8# 350±32 97.9±15.3#對照組 9.7±2.0 20.6±5.4 338±49 88.3±8.9術(shù)后10 d 觀察組 13.9±2.8 31.7±4.8# 181±58 114.2±10.4#對照組 14.7±1.9 29.2±3.5 192±70 107.8±12.6

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 將數(shù)據(jù)錄入SPSS 20.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料行χ2檢驗，用n（%）表示，計量資料采用t檢驗，以均數(shù)±標準差（±s）表示。P＜0.05表示差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血小板計數(shù)、血紅蛋白及凝血指標變化比較 術(shù)前2組患者各項指標相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3 d和術(shù)后10 d，觀察組APTT值明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3 d，觀察組PT值和血小板計數(shù)與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后10 d，觀察組PT值和血小板計數(shù)與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第3天和術(shù)后10天，觀察組血紅蛋白明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 失血情況比較 觀察組的失血總量和顯性失血量明顯低于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 失血情況比較（±s ，n = 40） mL

表2 失血情況比較（±s ，n = 40） mL

注：與對照組比較，# P＜0.05

類 別 失血總量 顯性失血量觀察組 1091±130.8# 399±114.2#對照組 1208±248.3 448±90.2

2.3 臨床癥狀與DVT發(fā)生情況 術(shù)后2組患肢疼痛、Homans征陽性、股三角壓痛等癥狀明顯減輕，未見明顯不良反應(yīng)。術(shù)后共有4例發(fā)生DVT，發(fā)生率為5%。其中對照組3例，觀察組1例，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

DVT的形成是TKR后常見并發(fā)癥之一。抗凝治療是預(yù)防TRK術(shù)后血栓形成的有效治療方法，合理使用抗凝藥物能夠有效減少手術(shù)并發(fā)癥的出現(xiàn)，完善手術(shù)效果[7-9]。本次研究通過觀察補血活氣中藥在防治TRK術(shù)后抗凝失血的臨床療效，探討其可能的作用機制。目前認為，術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成與以下因素有關(guān)：1）術(shù)中操作、止血帶的應(yīng)用導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞損傷，血小板黏附、聚集，外加失血等原因，導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)；2）手術(shù)操作過程中機體受到刺激、受損血管內(nèi)皮細胞釋放出縮血管物質(zhì)，引起毛細血管持續(xù)收縮，導(dǎo)致靜脈回流缺乏動力；3）術(shù)后由于疼痛導(dǎo)致肢體活動減少，造成血流速度緩慢，靜脈過度擴張[10-13]。DVT形成后，由于肢體遠端靜脈回流受阻，導(dǎo)致靜脈壓力增加，水分滲出至組織間，出現(xiàn)淺靜脈曲張、下肢腫脹、股三角壓痛等一系列臨床癥狀。

TKR術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血栓表現(xiàn)為下肢腫脹疼痛，屬中醫(yī)瘀血內(nèi)阻，不通則痛。治療應(yīng)通絡(luò)止痛，活血理氣[14]。八珍湯源自《瑞竹堂經(jīng)驗方》，由人參、白術(shù)、白茯苓、熟地黃、白芍、當歸、甘草、川芎8味中藥組成，既可健脾益氣，又可補血活血，奏四君子湯和四物湯兩方之功效。方中人參甘溫益氣健脾、熟地黃滋養(yǎng)陰血，共為君藥；茯苓健脾滲濕，當歸補血活血，白術(shù)健脾燥濕、益氣助運，白芍養(yǎng)血益陰，共為臣藥；川芎行氣活血，炙甘草益氣和中[14-17]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，當歸具有良好的抗凝、促纖溶的效果。陳育民等[18]研究表明，八珍湯具有一定的抗凝作用，能夠改變血液黏稠度，改善造血功能，提高機體免疫能力。加川牛膝利水消腫，紅花活血化瘀，紅花能夠擴張毛細血管，有效改善血液循環(huán)，降低血液黏稠度，降低血小板的聚集和促凝血酶原激酶的釋放[19]。諸藥合用，健脾益氣，補血活血，共奏活血消腫之功效[20-24]。

本次研究結(jié)果表明，2組PT、APTT值術(shù)后均有一定程度的延長，但術(shù)后觀察組APTT值高于對照組，提示術(shù)后血液呈高凝、高黏稠的狀態(tài)。八珍湯聯(lián)合利伐沙班能夠更好地改善術(shù)后患者血液高凝狀態(tài)，效果優(yōu)于單純服用利伐沙班。術(shù)前術(shù)后2組患者血小板計數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示利伐沙班聯(lián)合加味八珍湯對血小板計數(shù)的影響小。術(shù)后觀察組血紅蛋白明顯高于對照組，觀察組失血總量和顯性失血量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示術(shù)中出血、術(shù)后引流等一系列原因?qū)е禄颊叱霈F(xiàn)一定程度的貧血。觀察組服用加味八珍湯后失血量明顯減少，能夠有效預(yù)防TKR術(shù)后運用抗凝藥出現(xiàn)的失血風(fēng)險，改善預(yù)后。

綜上所述，術(shù)后抗凝并活血補氣中藥內(nèi)服在人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的臨床效果顯著，能夠有效預(yù)防術(shù)后DVT的形成，減少出血量。

參考文獻：

[1] 田愷, 牛博真. 耳針結(jié)合康復(fù)對人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期功能恢復(fù)的影響[J].天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 2013,32(1):20-23.

[2] Metcalfe AJ, Stewart CJ, Postans NJ, et al. Abnormal loading and functional deficits are present in both limbs before and after unilateral knee arthroplasty[J]. Gait Posture,2017(55):109-115.

[3] 田琦, 甄平, 李旭升, 等. 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深部血腫1例[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2016, 31(4):443-444.

[4] Benazzo F, SMP R, Combi A, et al. Knee replacement in chronic post-traumatic cases[J]. EFORT Open Rev, 2016,1(5):211-218.

[5] Hunt LP, Ben-Shlomo Y, Whitehouse MR, et al. The Main Cause of Death Following Primary Total Hip and Knee Replacement for Osteoarthritis: A Cohort Study of 26,766 Deaths Following 332,734 Hip Replacements and 29,802 Deaths Following 384,291 Knee Replacements[J]. J Bone Joint Surg Am, 2017, 99(7):565-575.

[6]Nutescu EA. Pharmacoeconomic implications of thromboprophylaxis with new oral anticoagulants after total hip or knee replacement in the USA[J]. Expert Opin Pharmacother, 2013, 14(4):525-534.

[7] 任志龍. 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者隱性失血抗凝藥物的臨床應(yīng)用[J].西部醫(yī)學(xué), 2015, 27(8):1181-1183.

[8] 苗紹剛, 張錫光, 陸景華, 等. 三種抗凝藥物在單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防靜脈血栓性疾病的病例對照研究[J].中國骨傷, 2015, 28(10):893-896.

[9] Neumann I, Rada G, Claro JC, et al. Oral direct Factor Xa inhibitors versus low-molecular-weight heparin to prevent venous thromboembolism in patients undergoing total hip or knee replacement: a systematic review and meta-analysis[J].Ann Intern Med, 2012, 156(10):710-719.

[10] 錢東陽, 嚴廣斌, 余楠生, 等. 初次全髖和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版）, 2015, 6(9):750-755.

[11] Llau JV, Gil-Garay E, Castellet E. Thromboprophylaxis with enoxaparin for total knee replacement: an observational,retrospective and multicentre study comparing starting the treatment before and after the operation[J]. Rev Esp Anestesiol Reanim, 2012, 59(6):306-314.

[12] 李佩佳, 高玉鐳, 王東辰, 等. 利伐沙班與低分子肝素在預(yù)防人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的分析[J].中國矯形外科雜志, 2012, 20(11):998-1000.

[13] 徐永申, 孫帥, 穆杰, 等. 利伐沙班預(yù)防人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的效果[J].廣東醫(yī)學(xué), 2012,33(17):2665-2667.

[14] 李書良, 高書圖. 益氣活血通絡(luò)湯防治全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓30例[J].湖南中醫(yī)雜志, 2015, 31(7):85-86.

[15] 陳成亮, 鄒士平, 侯穎周. 中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成[J].中國實用醫(yī)藥, 2014,9(11):190-191

[16] 焦志成, 苗立新, 萬衛(wèi)東. 八珍湯加減預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的體會[J].光明中醫(yī), 2015,6(30):1237-1239.

[17] 孟兆慧, 劉兆娟. 八珍湯配合靜脈營養(yǎng)治療胎萎不長[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 2013, 29(5):867-868.

[18] 陳育民, 陳曉潔, 劉曉霞, 等. 八珍湯對化療后荷瘤小鼠脾T細胞及血清細胞因子的影響[J].中國免疫學(xué)雜志,2013, 29(11):1165-1167, 1192.

[19] 宋玉成, 鄧迎杰, 劉振鋒, 等. 圍手術(shù)期血液管理與中藥八珍湯對老年關(guān)節(jié)置換后血紅蛋白及高凝狀態(tài)的影響[J].中國組織工程研究, 2016, 20(53):7925-7931.

[20] 柳巖, 董智勇, 王曉瓊, 等. 加味八珍湯對老年髖部骨折愈合的影響[J].吉林中醫(yī)藥, 2015, 35(3):261-264.

[21]李軍.中醫(yī)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)類概況[J].吉林中醫(yī)藥,2011, 31(3):274-276.

[22] 范少地,王曉坤,白峰,等.膝關(guān)節(jié)置換后應(yīng)用藥物預(yù)防血栓形成的對比研究與國際分析[J].中國組織工程研究,2012, 16(9):1661-1670.

[23]陳成亮,鄒士平,侯穎周.中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓[J].中國實用醫(yī)藥, 2014,9(11):190-191.

[24] 劉志英,周方倫,徐杰.中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015, 25(4):395-396.