以補腎中藥為主聯合抗淋巴細胞球蛋白/抗胸腺細胞球蛋白治療重型再生障礙性貧血的預測因素

唐旭東 劉鋒 李柳 劉馳 肖海燕 張姍姍 楊秀鵬 王洪志 郭曉青 全日城 胡曉梅 麻柔

摘要 目的：探討以補腎中藥為主聯合強烈免疫抑制劑抗淋巴細胞球蛋白/抗胸腺細胞球蛋白（ALG/ATG）的治療預測因素。方法：選取1992年1月至2016年5月西苑醫院血液科病房住院的重型再生障礙性貧血-I型患者151例，以補腎中藥治療為主，聯合強烈免疫抑制劑ALG/ATG，并后期輔以環孢霉素A、雄性激素和造血生長因子等治療重型再生障礙性貧血，觀察臨床療效、預計生存率等指標。所有可以評價的140例重型再生障礙性貧血患者均隨訪1年以上。生存期自用藥第1天開始計算，觀察結束時間為2016年4月，觀察1～276個月，中位觀察時間54個月。結果：基本治愈30例（42.3%），緩解11例（15.5%），明顯進步18例（25.4%），無效12例（16.9%），總有效率為83.1%。觀察結束時整體生存率為83.6%。5年、10年的預計生存率分別為82.8%、80.3%。與療效相關的15個因素，另外加上系數（常數），構成了預測療效的4個方程，交叉驗證試驗顯示該方程的療效預測準確率為83.8%。結論：以補腎中藥聯合ATG/ALG為主治療重型再生障礙性貧血可進一步提高有效率，療效預測方程操作簡單，在治療早期可以進行療效預測且療效判別準確率高。

關鍵詞 再生障礙性貧血，重型；補腎中藥；抗胸腺細胞球蛋白；抗淋巴細胞球蛋白；免疫抑制劑；預測方程；生存率；雄性激素

Abstract Objective：To analyze the effectiveness and prognostic factors （platelet） of antithymus globulin （ATG）/antilymphocyte globulin （ALG） together with herbs of nourishing the kidney in treatment of severe aplastic anemia （SAA）.Methods：A total of 151 cases with severe aplastic anemia who received ATG/ALG treatment in our hospital from January 1992 to May 2016 were analyzed retrospectively.They were treated mainly with nourishing herbs and combined with intense immunosuppression-ALG/ATG.And later cyclosporine A，male sex hormone and hemopoietic growth factor were used to treat severe aplastic anemia.Clinical efficacy，estimated survival rate were observed.Results：After one year follow up visit of 140 patients，the results showed 30 patients were basically cured （42.3%），11 relieved （15.5%），18 significantly improved （25.4%） and 12 invalid （16.9%）.The overall effect ratio was 83.1%.The end time of observation was April 2016.The median observation period was 54 months （1-276 months），and the overall survival rate was 83.6% at the end of the observation.The expected survival rates of 5 years and 10 years were 82.8% and 80.3% respectively.Finally，15 factors related to the efficacy were screened out.In addition，the coefficients （constants） were used to form the 4 equations for predicting the efficacy.The cross validation test showed that the accuracy of the equation was 83.8%.Conclusion：Nourishing the kidney Chinese herbs together with ATG/ALG in the treatment of SAA was valid and safe，which could also improve clinical curative effect and longer patients′ survival rate.The curative effect prediction equation is simple in operation，easy to popularize in clinic，which can predict the curative effect in the early stage of treatment，and has high accuracy.It is a promising system to predict the effect and evaluate the prognosis.

Key Words Aplastic anemia，Severe； Herbs of nourishing the kidney； Antilymphocyte globulin； Antithymus cell globulin； Intense immunosuppressive agents； Prediction equation； Survival rate； Androgen

中圖分類號：R289.5；R552文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.04.007

重型再生障礙性貧血（Severe Aplastic Anemia）是一種起源于造血干細胞的以骨髓造血功能衰竭為主要病理機制的疾病，以下簡稱為重型再障。20世紀60年代前，重型再障的死亡率達80%～90%，長期生存率幾乎為零。現在認為重型再障的致病機制中，T淋巴細胞功能異常占有重要地位。當前，對于無HLA相關供者的重型再障患者，治療上仍以免疫抑制劑（Immunosuppressive Therapy，IST）為主。

在中醫學中，沒有重型再障之名，中國中西醫結合會血液學專業委員會在2004年，將重型再障命名為“急髓勞”的病名。自20世紀90年代初開始，我科在以補腎中藥為主，聯合強烈免疫抑制劑抗胸腺細胞球蛋白（Antithymocyte Globulin，ATG）和抗淋巴細胞球蛋白（Antilymphocyte Globulin，ALG）治療重型再障均處于領先水平，取得了較好的療效[1-3]。本研究總結了我科在1992年1月至2016年5月期間治療重型再障患者的資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取1992年1月至2016年5月在西苑醫院血液科病房住院的重型再障患者（中國臨床試驗注冊中心注冊號：ChiCTR-OOC-15006835）納入觀察151例，全部為重型再障-I型患者。其中有11例不能評價療效，其中6例在ATG/ALG治療前有嚴重感染，治療后1個月內死亡，5例患者ATG/ALG治療后立即出院，隨后失訪。所以，實際可隨訪的有效病例140例，其中男77例，女63例，年齡8～74歲，男性中位年齡25歲，女性中位年齡31歲，確診至接受ATG/ALG治療時間1～11個月，中位病程2.5個月。其中24例應用ALG（抗人T細胞豬免疫球蛋白，武漢生物制品研究所產品），12例應用ATG（馬抗人胸腺細胞免疫球蛋白，Genzyme Polyclonals S.A.S產品），90例應用ATG（兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白，Genzyme Polyclonals S.A.S產品），14例應用ATG（兔抗人T細胞免疫球蛋白，Fresenius Biotech GmbH產品）。

1.2 診斷標準

西醫診斷標準：外周血中性粒細胞計數<0.5×109/L，血小板計數<20×109/L，網織紅細胞百分比<1%。具備上述3條中之2條，并具有骨髓增生重度減低，或雖然增生減低，但非造血細胞>70%，可診為重型再障[4]。中醫證候診斷標準：腎陰虛型：低熱，手足心熱，盜汗，口渴思飲，大便干結，口腔黏膜出血，齒衄，鼻衄，肌衄，脈細數，舌質紅。腎陽虛型：心悸、氣短，周身乏力，面色蒼白，唇舌色淡，畏寒喜暖，夜尿多，大便稀溏，脈細無力，舌質淡，舌體胖，邊有齒痕，舌苔白[5]。

1.3 納入標準 1）符合重型再障診斷標準；2）符合急髓勞的辨證診斷標準；3）年齡18～74歲；4）無合并心肝腎等重大基礎疾病；5）隨訪治療連續6個月以上且簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 1）繼發重型再障和重型再障II型，治療后早期出現嚴重不良反應；5）懷孕或哺乳期婦女；3）堅持治療的隨訪時間<6個月。

1.5 脫落與剔除標準

1）由于主觀或客觀原因，未按規定用藥，或資料不全影響療效判定者。2）治療過程中轉為MDS、AA-PNH綜合征者。3）治療過程中出現嚴重的臟器功能不全，無法繼續觀察者。

1.6 治療方法

1.6.1 ATG/ALG治療 抗人T細胞豬免疫球蛋白（ALG，武漢生物制品研究所生產）：20～30 mg/（kg·d）；靜脈滴注；馬抗人胸腺細胞免疫球蛋白（hATG，Genzyme Polyclonals S.A.S產品），8.3～13.4 mg/（kg·d），靜脈滴注；兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白（rATG，Genzyme Polyclonals S.A.S產品），2.5～3.5 mg/（kg·d），靜脈滴注；兔抗人T細胞免疫球蛋白（rATG，Fresenius Biotech GmbH產品），5～7 mg/（kg·d），靜脈滴注。先進行過敏試驗，為陰性后，緩慢靜脈滴注，連用5～8 d。每次用藥前加用地塞米松和鹽酸異丙嗪。

1.6.2 辨證治療 中醫辨證以補腎為中心，主要為腎陰虛型，以右歸丸加減，主要藥物為：黑桑椹、女貞子、黃精、枸杞子、生地黃、山萸肉、何首烏、菟絲子。辨證加減：腎陽虛明顯者，加仙茅、肉蓯蓉、鎖陽、補骨脂、淫羊藿、巴戟天；有脾虛者，加太子參、山藥、白術；血虛明顯者，加黃芪、紫河車；兼有血瘀者，加丹參、雞血藤、益母草、川芎；兼有熱毒者，加土茯苓、蒲公英、金銀花、連翹。草藥先泡1 h，連續煎煮2次，40～60 min/次，2次中藥合在一起，2～3次/d，口服。連續服用6個月為1個療程，連續1～2療程（或療效已達到最理想水平為終末觀察指標）。

1.6.3 輔助及支持治療 所有患者維持治療均采用以下治療：加用環孢菌素A（Cyclosporin A，CsA）（華北制藥股份有限公司，國藥準字H10960009），按6 mg/（kg·d）總量，2次/d，口服；司坦唑醇（廣西南寧百會藥業集團有限公司，國藥準字H4520728）6～12 mg/d，或十一酸睪酮膠囊（N.V.Otganon進口藥品注冊證號H20140962）120～240 mg/d，分3次口服，雄性激素在外周血正常后減量并維持3年左右；粒系集落刺激因子（廈門特寶生物工程股份有限公司，國藥準字S19990042）5 μg/（kg·d），當中性粒細胞>1×109/L時停用。

1.7 觀察指標

1）血常規和網織紅細胞，每7天復查1次；2）2骨髓細胞形態學，治療前后各檢查1次。

1.8 療效判定標準 根據1987年第四屆全國再生障礙性貧血學術會議制定的療效標準[4]判斷臨床療效。

1.9 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析。計量資料以平均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，同組治療前后均數比較采用配對樣本t檢驗，采用Fisher判別進行檢測指標的判別分析和坐標位置的計算。計數資料以率表示，用χ 檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效

重型再障經補腎中藥聯合ATG/ALG治療后140例，隨訪1年以上，總有效率為82.9%。見表1。

2.2 重型再障患者治療后的累積生存率

生存期自用藥第1天開始計算，觀察結束時間為2016年4月。中位觀察期54個月（1～276個月），觀察結束時整體生存率為83.6%。5年、10年的預計生存率分別為82.8%、80.3%（圖1）。

2.3 影響因素與療效的關系

把患者的治療情況，性別，年齡，骨髓淋巴細胞比例，中性粒細胞計數，網織紅細胞計數及血小板計數等治療相關因素代入Fisher判別分析進行篩選，最終篩選出與療效相關的15個因素，另外加上系數（常數），構成了預測療效的4個方程，分別是痊愈、緩解、進步和無效。見表2。Fisher判別分析的交叉驗證試驗顯示該方程的療效判別正確率是83.8%，即療效預測準確率為83.8%。

2.4 重型再障治療相關因素

根據Fisher判別分析結果中篩選出的療效影響因素（變量），對具體的患者治療情況，性別，年齡，骨髓淋巴細胞比例（以40%和80%分3組），中性粒細胞計數，網織紅細胞計數及血小板計數等治療相關因素進行列表。見表3。

2.5 療效的領域圖

根據Fisher判別函數畫出了以療效分布為二維平面的領域圖，可以看到預測方程的直觀二維表現。如圖2所示，除了以4為代表的無效病例占據左上部的空間，其他區域都是有效病例。具體操作時，先計算患者的具體的坐標位置（由表4的參數具體獲得），然后在領域圖中根據具體坐標位置可以直觀的判斷（預測）患者的療效。

3 討論

重型再障是血液系統的一種疾病，表現為骨髓衰竭綜合征。重型再障也以貧血、出血、感染為主要表現，實驗室檢查發現血紅蛋白、血小板和中性粒細胞計數減少為特點，而癥狀和檢查結果比非重型再障更嚴重。對于本病的發病機制，目前主流觀點認為其與自身免疫機制密切相關。患者體內的抑制性T細胞活化和增殖，進而抑制骨髓造血，是目前公認的重型再障發病的主要機制[6]。

國內現在的重型再障治療方案，以強烈免疫抑制治療（Intensive Immunosuppressive Therapy，IST）為一線治療，其經典藥物為ATG/ALG和CsA。ATG/ALG聯合CsA的治療有效率為40%～80%。中國中醫科學院西苑醫院血液科自20世紀90年代開始，在國內首先應用以補腎中藥為主聯合ATG/ALG治療重型再障的臨床實踐，目前已經取得了很好的療效，總有效率達83.1%（隨訪1年以上），與國外同期報道相比有所提高，說明該方案治療重型再障具有一定優勢。

既往研究表明，以抗胸腺細胞球蛋白（Antithymocyte Globulin，ATG）聯合環孢素（CsA）為主的一線治療方案的有效率可達60%～80%[7]，比單藥治療效果好[8]。截止到2007年，在歐洲，馬ATG（horse，（h）ATG）（Lymphoglobuline，Merieux，Lyon，France）作為一線治療；兔ATG（rabbit，（r）ATG）（Thymoglobuline，Merieux）是作為hATG治療失敗后的二線藥物，有效率在30%～77%[8-9]。來自于歐洲骨髓移植中心重型再障工作組的一項歷史對照的前瞻性研究提示[10]，rATG的最佳反應率為60%，hATG為67%。rATG和hATG的2年總生存率分別是68%和86%（P=0.009）。有3個研究發現，hATG與rATG比較，生存期更長（75%比55%；P=0.03），血液學反應更好[11]。瑞典的一項回顧性研究發現，2種藥物的生存率都是70%，rATG和hATG的血液學反應率分別為57.8%和58.5%（P>0.05）。另外的一個研究報道[12]，rATG 1年反應率為50%（20例患者），hATG為58%（67例患者）。

IST起效緩慢，而且有部分患者IST治療效果較差，研究IST有效性的預測指標，就可以早期判斷應用IST的患者，提高治療效率和效果。目前國內外臨床缺乏基于以補腎中藥為主聯合ATG/ALG的預測療效和評價預后的公認參數和指標，相關研究也有限。國外研究顯示，病程較短、年齡輕、骨髓淋巴細胞比例低、中性粒細胞計數（≥0.3×109/L）及網織紅細胞計數（≥23×109/L）是預后良好指標[13]。治療前重型再障患者外周血中性粒細胞>0.2×109/L等可作為重型再障患者有治療反應的預測指標，新增的感染進一步導致骨髓抑制加重，細菌、病毒等感染可以導致中性粒細胞生存障礙，從而影響預后[14]。多參數分析的結果提示治療前的中性粒細胞數是影響療效和預后的唯一因素[15]。治療前網織紅細胞計數和淋巴細胞計數與IST 6個月的治療反應明顯相關[16-18]。IST治療后，網織紅細胞計數>25×109/L組的6個月療效（83%）顯著高于網織紅細胞計數<25×109/L組（4l%），網織紅細胞計數<10×109/L的患者更傾向于較為遲緩獲得血液學反應（P=0.001），提示骨髓殘存造血極度減少的重型再障患者對IST的血液學反應率低下。

我們的研究最終篩選出的變量包括性別、年齡、骨髓淋巴細胞比例、中性粒細胞、血小板、網織紅細胞、ATG種類等方面，變量獲取在重型再障治療開始后2周就全部完成，也就是說，最快在治療后2周內，我們就可以通過Fisher判別方程和二維領域圖初步判斷治療是否有效，如果是有效，也會進一步區分療效程度（痊愈、緩解、進步），準確率可以達到83.8%。因為我們需要的變量比較容易獲取，血常規是臨床最常用的檢測方式和途徑，一般單位都可以開展，所以，很容易推廣我們的成果，幫助臨床醫生，通過我們構建的判別方程早期判斷重型再障的治療效果，以便盡早安排后續的治療或者應對措施。這是非常有意義的。

古代的醫籍中并沒有再障的專有病名，但是中醫經典《黃帝內經》中關于蒼白、出血、發熱等癥狀的描述，屬于“虛勞”的范疇，“虛”證貫穿疾病過程始終，虛勞的病位在五臟，臨床表現，在前期多為氣血虧虛，在后期多為腎虛精虧，即所謂“五臟之病，窮必及腎”。所以，再障的發病與腎的關系最為密切，病本在于“腎虛”。以補腎為中心的再障治療開始于20世紀60年代初，中國中西醫結合學會血液學專業委員會在1986年的大連會議上提出分為腎陰虛、腎陽虛和腎陰陽兩虛3個分型。國內相關實驗研究，證明補腎中藥具有促進骨髓造血干/祖細胞的增殖分化、改善造血微環境、促進骨髓造血的恢復、調節機體的免疫功能作用[18-19]。本研究選取以補腎中藥（生地黃、熟地黃、何首烏、補骨脂、山萸肉、巴戟天、淫羊藿、鎖陽、菟絲子）為治療中心的辨證思路，方中的首烏益精血，補肝腎，重在滋腎養血益精。山茱萸補益腎精，養肝；熟地黃補腎填精；淫羊藿、巴戟天入肝腎經，補腎助陽；菟絲子、鎖陽、補骨脂補腎固精；生地黃甘寒質潤，又滋陰養液，可防血失陰竭。現代藥理研究也表明，補骨脂、巴戟天、何首烏、淫羊藿、熟地黃等補腎中藥具有補血溫陽的作用。所以，組方配伍也可以現代藥理研究成果作為間接參考，同時現代藥理研究成果也為效果達到最好提供了可靠保證，這充分體現了補腎為中心在臨床治療重型再障的藥理學基礎。

總之，以補腎中藥聯合ATG/ALG為主治療重型再障的臨床實踐表明，重型再障的治療有效率進一步提高，我們得出的療效預測方程操作簡單，涉及的變量易于收集，而且在治療早期變可以進行療效預測，臨床便于推廣，可重復性好，療效判別準確率高，是非常有希望的作為預測療效和評價預后的體系。

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