腹主動脈球囊阻斷術在前置胎盤剖宮產中的價值

余金妹 徐 爽

近年，隨著剖宮產率的增加，胎盤植入的發生率也在逐年上升，而胎盤植入的發生常會引起產后出血與圍產期子宮切除，甚至危及孕產婦的生命，如何減少失血、避免子宮切除術，無論對于產科醫師或者是希望保留生育能力的婦女都是非常有吸引力的。自李連欣等[1]將腹主動脈球囊阻塞術應用于盆腔骨折術中出血并取得滿意效果后，產科醫師也嘗試通過此種方法減少胎盤植入剖宮產術中出血，取得不錯的效果。本研究的目的即是通過分析腹主動脈球囊阻塞術預防前置胎盤植入剖宮產術的相關臨床資料，評估其臨床效果。

1　資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析自2015年10月20日-2017年9月7日于本醫院就診的60例妊娠合并前置胎盤植入的患者，患者年齡26～41歲，60例患者分為A組和B組。A組30例為術前行腹主動脈球囊阻斷術，B組30例為術前拒絕行腹主動脈球囊阻斷術。前置胎盤診斷標準為：既往剖宮產史，彩超診斷前置胎盤合并胎盤植入，或高度懷疑胎盤植入且經術后病理證實。

1.2手術方法

1.2.1術前準備 ①術前詳細詢問病史，完善B超等相關檢查以及體格檢查。②術前婦產科、介入科、麻醉科、新生兒科多學科討論病情。③告知患者及家屬病情并簽署知情同意書。

1.2.2手術過程 ①A組：剖宮產術前于介入手術室由介入科醫生行腹主動脈球囊預置術：患者平臥位，常規消毒，穿刺右側股動脈，后通過導絲引導預置球囊導管，經DSA造影顯示球囊成功預置于腎動脈以下的腹主動脈后，固定導管鞘及球囊導管，送至手術室行全麻下剖宮產術。胎兒分娩斷臍后，介入科醫生迅速抽取10 mL生理鹽水注入球囊，充盈球囊，阻斷腹主動脈，減少術中出血，術中球囊充盈約20～30分鐘，阻斷間隔約10分鐘。縫合切口后抽空球囊，術后2小時無出血者拔除球囊導管，壓迫穿刺點，右側肢體制動24小時。②B組:常規行剖宮產術，剖宮產術前未預置腹主動脈球囊。

1.2.3研究指標 ①根據手術室吸入罐的容量和手術墊的重量來估計術中出血量。②記錄輸血量、手術時間、術中和術后并發癥情況。③手術期間胎兒輻射劑量近似計算為照射野面積的皮膚輻射劑量，記錄新生兒Apgar評分。

1.3統計學分析 采用SPSS 17軟件進行統計學處理，采用獨立樣本t檢驗對兩組病例進行比較，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結 果

2.1兩組技術成功率及患者一般資料比較 A組30例患者均成功預置球囊，其中1例因進入左側髂內動脈困難，改穿刺對側股動脈，技術成功率達100%，見圖1。兩組病例一般情況差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

圖1　球囊放置后

表1　兩組研究人群的基本信息

2.2兩組術中、術后療效評價比較 B組有2例因難治性出血而切除子宮，1例因產后出血無法控制行子宮動脈栓塞術；A組無1例行子宮切除術。術中、術后情況見表2，兩組新生兒出生時Apgar評分比較及受照劑量見表3。

表2　兩組術中、術后資料比較

表3　兩組新生兒出生時體重及Apgar評分比較

3　討 論

前置胎盤植入的患者發生產后出血的概率極大，且出血量大，約為3000～5000 mL[2]，在某些情況下甚至超過10000 mL，以往多通過子宮切除術控制出血，但這對大多數孕產婦來說并不容易接受，因為它剝奪了生育的機會。隨著介入醫學的發展，一些介入方法被用來處理前置胎盤植入患者的術中、術后出血。如子宮動脈栓塞術控制出血，效果理想，但需要超選擇插管，否則可能會影響卵巢功能，甚至導致閉經，另外此種方法不能做為預防治療手段[3]，一般用于術后出血的控制。2013年蔣艷敏等[4]報道預防性雙側髂內動脈球囊阻塞術成功保留了患者子宮，降低了術中出血量及相關并發癥的發生。Hishikawa K等[5]認為髂總動脈阻塞比髂內動脈阻塞在穿透性胎盤植入患者中更有效，但兩者的療效均受限于盆腔內快速擴張的側支循環系統，而腹主動脈球囊克服了這種不足，且與髂總動脈阻塞和髂內動脈阻塞相比，腹主動脈不需放置雙側球囊，操作更簡單。

本研究即是采用的腹主動脈球囊阻塞術，30例前置胎盤植入患者因預防球囊阻斷腹主動脈而獲得滿意的止血效果，手術時間減少，無病例切除子宮，只有1例因穿透性胎盤植入術后出血無法控制而行子宮動脈栓塞術。術后未發生與腹主動脈球囊阻斷相關的并發癥如遠端缺血、再灌注損傷、血栓形成等，這主要因本組研究中球囊阻斷時間短，阻斷時間小于30 min，平均（23.6±7.8）min，阻斷過程中及時觀察患者血流動力學情況及足背動脈搏動情況。而對照組出血量和手術時間均大于預防性球囊阻斷腹主動脈的患者。本研究顯示了令人滿意的結果，與崔世紅等[6]研究結果一致。

術中胎兒輻射暴露是所有患者關注的焦點，限制透視時間是減少輻射劑量的最重要步驟，腹主動脈球囊阻斷程序比較簡單，在這項研究中，預置腹主動脈球囊平均暴露時間為（8.3±3.9）s，根據美國國家輻射防護與測量委員會，從影像診斷胎兒的風險顯著增加時，輻射劑量超過150毫戈瑞。然而，在低于50毫戈瑞的劑量，放射性異常的風險可以忽略不計[7]。因此，X射線照射的時間很短的手術中預防球囊阻斷腎下腹主動脈會對胎兒是安全的。

綜上所述，基于我們在前置胎盤植入的治療經驗和不同方式的比較，我們發現，預防性球囊阻斷腹主動脈后剖宮產術是一種簡單、安全且能控制術中出血量、產后出血的有效方法，以降低子宮切除的風險，從而保患者的生育與前置胎盤植入。