188例系統性紅斑狼瘡合并妊娠的回顧性分析

劉珊珊 汪國生 金方圓

SLE是一種多系統損害的慢性自身免疫性疾病，其血清具有抗核抗體為代表的多種自身抗體。SLE的患病率因族群而異，一般每100 000中可發生20～70例，有報道指出在美國，非洲和亞洲的人群比高加索人群更容易發生紅斑狼瘡，且女性發病率是男性的9倍，常發生在育齡期婦女[1]。妊娠合并紅斑狼瘡存在一個特殊的免疫環境，在這個環境中孕婦某種特定的免疫耐受需要與紅斑狼瘡的免疫耐受共存。如果紅斑狼瘡妊娠患者不能夠維持母體對胎兒的免疫耐受，就將發生妊娠并發癥，如流產、胎兒宮內發育遲緩和早產，或者是母體的并發癥，如子癇前期、紅斑狼瘡活動、特別是狼瘡腎炎的發生[2]。妊娠對SLE患者病情是否有影響？SLE患者胎兒的結局又如何？目前尚有不同的觀點支持。本文回顧性分析了188例合并妊娠患者184例次的結局，并分析妊娠期間SLE病情惡化及胎兒丟失、不良胎兒結局的預測因素。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2008年-2016年安徽省立醫院產科和風濕免疫科收治的住院SLE合并妊娠患者，對共188例患者184次妊娠（其中4例失去隨訪）的臨床資料進行回顧性分析，所有患者均符合美國風濕病協會1997年修訂的SLE診斷標準[3]。患者年齡16～43歲，平均年齡（27.5±4.731）歲。SLE病史最長為13年，最短為孕中新發，平均病程（3.96±3.531）年。孕周12～42周，平均孕周（31.38±8.644）周。SLE活動性和輕重程度按照SLE疾病活動指數（SLEDAI）進行評估：即評分0～4分為穩定，5～9分為輕度活動，10～14分為中度活動，≥15分為重度活動。

1.2方法 通過調查問卷形式對所有患者進行回顧性研究，根據其既往住院病歷和電話隨訪等了解相關資料，包括患者一般情況、個人史、疾病史、妊娠前和妊娠期間的癥狀、體征、妊娠結局、產科結局等，實驗室數據包括血常規、尿常規、肝腎功能、24 h尿蛋白定量、抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA抗體（dsDNA）、抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗磷脂抗體（aPL，包括心磷脂抗體、b2-糖蛋白1、血清梅毒試驗假陽性等）、補體（包括C3、C4）等。納入所有符合SLE診斷標準的住院妊娠患者；將患者分為狼瘡穩定組，狼瘡活動組和孕中新發狼瘡組。

1.3統計學方法 數據分析主要通過SPSS16.0統計軟件實施，母體和胎兒妊娠結局的探究主要通過卡方檢驗法分析，部分數據通過Fisher 精確檢驗分析，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2　結 果

2.1SLE患者信息、實驗室指標和一般臨床資料分析 188例共184次妊娠（其中4例失去隨訪）中足月產89例，早產兒19例，自然流產11例，死胎11例，中孕引產54例，其中胎兒丟失率高達41.3%（未排除墮胎患者），系統性紅斑狼瘡妊娠患者妊娠結局較差，妊娠風險高。見表1。

2.2SLE患者丟失胎兒與存活胎兒比較 SLE丟失胎兒中aPL、低補體、狼瘡活動、Anti-dsDNA、狼瘡腎炎發生率相比較存活胎兒更高，差異具有統計學意義（P值均＜0.05）。見表2、表3。考慮母體aPL、補體、Anti-dsDNA和狼瘡腎炎的存在增加狼瘡妊娠風險，表3可見狼瘡疾病的活動是不良妊娠結局的高危因素。

表1　184例SLE患者一般信息

表2　SLE患者丟失胎兒與存活胎兒比較

表3　孕晚期（24周后）存活胎兒中足月兒與早產兒相關數據

表4　孕中新發狼瘡與既往狼瘡患者之間的臨床表現和妊娠結局比較

2.3孕中新發狼瘡與既往狼瘡患者間臨床表現和妊娠結局比較 孕中新發狼瘡組中狼瘡活動率為100%，孕中新發狼瘡中胎兒丟失率高達90%，其中狼瘡活動、補體低下、尿蛋白、狼瘡腎炎等與既往狼瘡患者相比更常見，差異具有統計學意義（P值均＜0.05）；孕中新發狼瘡患者妊娠結局普遍較差。見表4。

3　討 論

SLE患者一旦妊娠，就會與其疾病本身相互影響，有大量研究表明，SLE妊娠患者胎兒丟失率遠遠高于正常人群，故在早期主張SLE患者避免甚至禁止妊娠，但是在當今社會，隨著醫療技術的發展，疾病的活動得到很好的控制，因此很多患者往往不僅滿足于疾病的緩解，妊娠亦是他們所期望達到的目標之一，然而SLE妊娠仍可導致較高的母嬰風險，故了解這些母嬰風險的預測因素從而改善妊娠結局非常重要。此外，相關研究表明孕中新發狼瘡在懷孕期間越來越普遍，但中國相關方面的報道較少或比較局限，比如某研究顯示了胎兒丟失的相關因素，但沒有報道母親的結局[4]，另一項研究演示了狼瘡活動和緩解組不良結局但沒有關注既往狼瘡和新生狼瘡結局的差異[5]。本文回顧性分析188例患者184次妊娠的妊娠結局，并按照孕中活動、穩定和孕中新發狼瘡組進行對比分析。

SLE可導致不良妊娠結局，常見為子癇前期、自然流產、早產、宮內發育遲緩、死胎、新生兒狼瘡等。Jill P. Buyon等358名SLE妊娠患者的回顧性研究中報道妊娠不良結局占19%[6]，來自馬來西亞86名患者共115次懷孕不良妊娠結局為48.3%[7]；SLE合并妊娠的不良結局比例明顯高于健康人群，其原因可能是妊娠前、妊娠中疾病的活動，孕中新發狼瘡、腎功能損害、補體低下、aPL等，SLE活動組不良結局比穩定組多2倍多[8]。其可能的機制為SLE特異性自身抗體，尤其是心磷脂抗體、抗SSA抗體、抗雙鏈DNA抗體所致損傷及免疫復合物沉積形成的變態反應是造成高危妊娠的基本原因[9]。本研究發現與存活胎兒相比較，丟失胎兒與aPL、補體低下、狼瘡活動、抗dsDNA、狼瘡腎炎相關，差異有統計學意義（P值均＜0.05）。

當前研究表明SLE患者妊娠具有高風險，SLE妊娠患者在6個月內的極有可能發生疾病活動和胎兒的丟失[10]。妊娠后由于孕婦及胎兒代謝產物增多，腎臟負擔加重，使得妊娠時腎臟損害增多，疾病活動增加。本研究顯示孕中新發狼瘡組中狼瘡活動率為100%，孕中新發狼瘡中胎兒丟失率高達90%，其中狼瘡活動、補體低下、尿蛋白、狼瘡腎炎等與既往狼瘡患者相比更常見，可見孕中新發狼瘡患者妊娠結局普遍較差。

總之，SLE合并妊娠仍屬高危妊娠，妊娠期間狼瘡病情惡化，胎兒的丟失以及不良胎兒結局的風險均明顯增高，SLE患者可以生育，但必須是有計劃、且滿足妊娠條件的[2]。且同時需要風濕病專家和產科醫生共同討論風險評估。只有在權衡利弊，積極控制好狼瘡活動、解決好并發癥等的基礎上才能有好的母嬰結局。