腹腔鏡膽總管探查取石與開腹膽總管探查取石的對照分析

孫鵬飛 徐立群 時坤 穆向明 錢洋洋

[摘要] 目的 探析腹腔鏡膽總管探查取石與開腹膽總管探查取石的臨床對照。方法 方便選取該院在2014年4月—2018年4月期間收治的128例膽囊結石合并膽總管結石患者，將其隨機分為研究組和對照組，各64例，對照組以開腹膽總管探查取石，研究組腹腔鏡膽總管探查取石，比較兩組取石效果，手術時間、術中失血量、腸功能恢復時間、住院時間及下床活動時間等。 結果 研究組結石取凈率98.44%與對照組比較差異無統計學意義（χ2=0.183，P>0.05）;研究組手術時間（60.4±14.6）min、術中失血量（58.3±7.3）mL、腸功能恢復時間（16.2±2.2）h、住院時間（5.0±1.1）d及下床活動時間（3.5±1.1）d與對照組比較差異有統計學意義（t=6.983、10.588、5.783、4.315、4.011，P<0.05）。兩組均未發生嚴重并發癥。 結論 腹腔鏡膽總管探查取石效果顯著顯著優于開腹膽總管探查取石，腹腔鏡膽總管探查取石屬于微創手術，不僅縮短患者手術時間，減少出血量，還促進患者腸功能恢復，縮短住院時間，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 腹腔鏡;膽總管探查取石;開腹;臨床分析

[中圖分類號] R758 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2018）12（c）-0060-03

[Abstract] Objective To study the clinical comparison of calculus removal by the laparoscopic common bile duct exploration and open common bile duct exploration. Methods 128 cases of patients with cholecystolithiasis and choledocholithiasis admitted and treated in our hospital from April 2014 to April 2018 were convenient selected and randomly divided into two groups with 64 cases in each， the control group used the open common bile duct exploration for removing stones， while the research group used the laparoscopic common bile duct exploration for removing stones， and the stone removal effect， operation time， intraoperative blood loss， bowel function recovery time， length of stay and time to get out of bed were compared between the two groups. Results The difference in the stone retrieval rate between the research group and the control group was not statistically significant， which was 98.44% in the research group（χ2=0.183， P>0.05）， and the operation time， intraoperative bleeding amount， recovery time of bowel function， length of stay， and time to get out of bed in the research group were respectively （60.4±14.6） min， （58.3±7.3） mL， （16.2±2.2） h， （5.0±1.1） d and （3.5±1.1） d， and the differences between the two groups were statistically significant（t=6.983， 10.588， 5.783， 4.315， 4.011， P< 0.05）， without serious complications. Conclusion The effect of stone removal of laparoscopic common bile duct exploration is obviously better than that of open common bile duct exploration， and the laparoscopic common bile duct exploration belongs to the minimally invasive surgery， which can not only shorten the operation time and reduce the bleeding amount， but also promote the recovery of bowel function， and shorten the length of stay， and it is worth clinical promotion.

[Key words] Laparoscopic;Choledocholithotomy;Laparotomy; Clinical analysis

膽總管結石在臨床為常見膽道疾病，患者多合并膽囊結石，傳統方法多采取開腹膽總管探查取石，對患者進行膽囊切除，膽總管切開取石并行T管引流處理，均屬于侵入性操作，具有膽道滲漏風險，對患者形成一定的損傷，不利于康復[1-2]。隨著微創技術的不斷發展，腹腔鏡技術廣泛應用于臨床，具有一定的優勢，而腹腔鏡膽總管探查取石也成為首選的治療方法，為進一步探析膽囊結石合并膽總管結石以腹腔鏡膽總管探查取石與開腹膽總管探查取石的臨床對照，該文將2014年4月—2018年4月期間收治的128例膽囊結石合并膽總管結石患者，納入研究對象，現報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取該院收治的128例膽囊結石合并膽總管結石患者，術前均經過磁共振胰膽管造影術得到證實。將其隨機分為研究組和對照組，各64例，對照組：男性34例，女性30例，年齡20～77歲，平均（46.2±4.8）歲，研究組：男性33例，女性31例，年齡21～76歲，平均（47.5±4.7）歲，兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 ?方法

1.2.1 ?對照組 ?以開腹膽總管探查取石，麻醉方式為氣管插管全身麻醉，切口在患者右側肋緣下，切除膽囊，在切開患者膽總管前壁前，應常規采取5 mL空注射器穿刺，吸出膽汁后確認，然后將膽總管前壁切開取出結石，留置T形引流管，將膽汁引流，同時在患者的右側腹壁文氏孔留置一根乳膠管。并固定好，手術結束。術后兩周進行T管造影，如果發現具有結石殘留，在術后6周后再行取石術。

1.2.2 ?研究組 ?腹腔鏡膽總管探查取石，麻醉方式為氣管插管全身麻醉，采取4孔法手術。建立CO2氣腹，維持壓力在14 mmHg，在腹腔鏡輔助下對患者膽囊管進行分離，切口在膽囊管與膽總管之間0.8 cm位置，再將纖維膽道鏡置入，仔細觀察患者膽管，確認膽總管、膽管結石位置、形態及大小等，結石可采取網籃套取，結石清理完畢后，進行膽道沖洗，并采取傳統方式將膽囊切除，置入引流管，術后兩周進行T管造影，如果發現具有結石殘留，在術后6周后再行取石術。

1.3 ?觀察指標

觀察并記錄兩組患者的取石效果，手術時間、術中失血量、腸功能恢復時間、住院時間及下床活動時間等。

1.4 ?統計方法

應用SPSS 19.0統計學軟件分析數據，計數資料采用比率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料均數±標準差（x±s）表示，行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 ?結果

2.1 ?兩組結石取凈率比較

研究組結石取凈率98.44%（63/64）與對照組96.88%（62/64）比較差異無統計學意義（χ2=0.183，P>0.05）;兩組均未發生T管脫出及膽漏等并發癥的情況。未成功取石的患者主要是因為套取結石過程中結石破裂，碎石飄入肝內膽管或者視野的盲區，均經T形管造影得到證實，術后6周，在膽囊鏡的輔助下經竇道取凈。

2.2 ?兩組相關指標比較

研究組手術時間（60.4±14.6）min、術中失血量（58.3±7.3）mL、腸功能恢復時間（16.2±2.2）h、住院時間（5.0±1.1）d及下床活動時間（3.5±1.1）d與對照組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 ?討論

膽總管結石在臨床上分為原發性和繼發性，據相關研究顯示[3]，約為15%左右的膽囊結石患者伴有膽總管結石，在我國的比率更高。膽囊結石合并膽總管結石在臨床比較常見，臨床治療中，傳統方法以開腹手術進行治療，先進行膽總管前壁切開取石，再對膽囊切除，留置T管，引流膽汁，術后兩周復查，無異常拔除。隨著微創技術發展，腹腔鏡和膽道鏡不斷被臨床應用，與傳統開腹手術相比，具有創傷小的特點，且術后恢復快，疤痕不明顯，患者青睞[4]。臨床上采取腹腔鏡膽總管探查取石，由于是在腹腔鏡輔助下進行手術，因此，其縫合水平比較高，通過膽道鏡取石，動作輕柔，沒有金屬探條的干預，大大降低了對患者膽管黏膜與十二指腸乳頭的損傷，同時也減輕了膽道的壓力，降低了患者術后發生膽漏的風險，促進患者康復[5-6]。該研究結果顯示，研究組手術時間（60.4±14.6）min、術中失血量（58.3±7.3）mL、腸功能恢復時間（16.2±2.2）h、住院時間（5.0±1.1）d及下床活動時間（3.5±1.1）d與對照組比較差異明顯，此結果充分證實了臨床上采取腹腔鏡膽總管探查取石的合理性，創傷小，減少對患者胃腸的干擾，促進腸蠕動恢復，減少住院時間，促進患者早期下床活動，減少了肺部感染及下肢深靜脈血栓發生的情況，T管引流術為術后殘余結石的治療提供了微創治療的途徑，這與何少武等人[7]的研究結果中，腹腔鏡組手術時間（61.5±13.3）min、術中失血量（57.4±7.3）mL、腸功能恢復時間（16.7±2.5）h、住院時間（5.5±1.3）d及下床活動時間（3.7±1.3）d均優于開腹組的結果一致。

經臨床研究顯示[8]，腹腔鏡膽總管探查取石主要適應于以下幾個方面：①膽總管結石直徑在0.4 mm以上，10 mm以下，對于比較大結石的患者需要進行碎石后再取石，不過成功率在于很大程度上取決于結石硬度及結石碎裂程度。不過膽道鏡在操作中需要有液體作為觀察介質，當結石碎裂后，液體可能會沖散結石，因此容易出現膽道內殘留結石。而開腹手術也存在此種風險，不過開腹手術為近距離操作，觀察的范圍比較廣，其視野盲區少不易殘留，而腹腔鏡為遠距離操作，且觀察范圍小，死角多，易出現殘留結石，該研究結果顯示，兩組結石取凈率比較差異不明顯，考慮與樣本量小有關，需要今后擴大樣本量進一步觀察。該文未成功取石的患者主要是因為套取結石過程中結石破裂，碎石飄入肝內膽管或者視野的盲區，均經T形管造影得到證實，術后6周，在膽囊鏡的輔助下經竇道取凈。②膽總管結石患者沒有殘留結石，且合并膽囊結石。③為原發性膽石管患者。④患者膽總管結石下端沒有粘連的情況。

臨床上對于并發癥的處理。①對于T管脫出的處理，一般情況下，T管發生脫出，可根據患者T管位置，出現完全型T管脫出及短壁型T管脫出兩種情況，相關研究顯示，患者發生T管脫出，主要是因為操作者在放置T管時，位置比較淺，也有可能是因為手術完成后患者氣腹恢復過程中容易出現T管外遷移現象，導致松脫。因此，在實際操作過程中，應加強對其固定，放置深度超過1.5 cm，以保障T管固定完好，避免移位發生[9]。②膽漏。對于膽漏的處理，可采取生長抑素藥物治療4～5 d，48 h內引流管沒有膽汁溢出后，方可拔除[10]。

綜上所述，腹腔鏡膽總管探查取石效果顯著，微創，促進患者恢復，縮短住院時間，值得臨床推廣。

[參考文獻]

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（收稿日期：2018-09-21）