63株厭氧菌血流感染的病原菌分析及原發感染疾病調查

熊 燕， 張 虹， 陳炎添

（1.江門市人民醫院檢驗科，廣東 江門 529000 ；2.江門市人民醫院院感科，廣東 江門 529000）

厭氧菌是一大群在有氧環境中不能生長、必須在無氧條件下才能生長的細菌，廣泛分布在自然界和人體中。與人類有關的厭氧菌多為寄居在口腔、上呼吸道、腸道、泌尿生殖道的正常菌群或條件致病菌[1]。機體免疫力下降和深部組織損傷是厭氧菌感染的主要原因。厭氧菌能引起人體多部位的感染，如口腔感染、膿胸、闌尾炎、腹膜炎、腸道手術傷口感染、肝膿腫、膽囊炎、盆腔炎、子宮內膜炎、心內膜炎、膿毒性關節炎等，甚至進入血液引起血流感染，嚴重威脅患者的生命。有研究結果顯示，血流感染的病死率為27%～40%[2]，且用藥時間越晚患者的死亡率越高[3]。早期的準確診斷和及時治療是搶救血流感染患者的關鍵。為了指導臨床采取有效措施減少厭氧菌血流感染的發生，現對江門市人民醫院2011年5月—2016年12月單純厭氧菌血流感染患者血液樣本分離到的63株厭氧菌的構成特點、對抗菌藥物的耐藥情況及其原發感染疾病作回顧性分析。

1 材料和方法

1.1 菌株來源

收集2011年5月—2016年12月江門市人民醫院各臨床科室住院患者的血液樣本，經厭氧培養分離出的厭氧菌共63株（去除同一患者重復菌株）。

1.2 質控菌株

質控菌株為脆弱擬桿菌（ATCC 25285），購自廣東省臨床檢驗中心。

1.3 儀器設備

BacT/ALERT 3D全自動血培養儀及配套的專用厭氧血培養瓶和厭氧袋購自法國生物梅里埃公司。

1.4 血培養

按照BacT/ALERT 3D全自動血培養儀操作手冊進行操作，采用無菌方法雙側采集患者血液5～10 mL，分別注入厭氧血培養瓶，直接置血培養儀內孵育、檢測。

1.5 耐氧試驗

厭氧血培養瓶陽性報警后，立即涂片，并同時轉種普通血平板和厭氧血平板（江門凱林貿易有限公司），分別放入5%CO2和厭氧袋（厭氧環境）培養18～48 h。若普通血平板上有細菌生長，則考慮需氧菌或兼性厭氧菌，按需氧菌方法進行鑒定。若厭氧血平板上有細菌生長，則挑取同一菌落，分別接種在普通血平板和厭氧血平板上的相同位置，分別置5%CO2和厭氧環境培養18～48 h。在需氧環境不生長，僅在厭氧環境生長者，則為單純厭氧菌。

1.6 菌株鑒定與藥物敏感性檢測

按照法國生物梅里埃公司ATB微生物鑒定儀操作程序分別選擇RapidID32A和ATBANA進行病原菌鑒定和藥物敏感性試驗。

1.7 原發感染疾病的調查

診斷厭氧菌血流感染后，經病原學檢測，同一時間段與血培養結果相同菌株（生化反應及藥物敏感性結果一致）引起的明顯感染部位為原發感染疾病和主要危險因素。

1.8 統計學方法

采用WHONET 5.6軟件進行數據分析。

2 結果

2.1 厭氧菌血流感染的病原菌分布和構成比

63株血流感染厭氧菌以革蘭陰性無芽胞厭氧桿菌為主，占58.7%（37/63）；其次是革蘭陽性梭狀芽胞桿菌，占31.7%（20/63）；另外，革蘭陽性厭氧球菌占6.3%（4/63），革蘭陰性厭氧球菌占3.2%（2/63）。構成比居前3位的病原菌分別是產氣莢膜桿菌（31.7%，20/63）、脆弱擬桿菌（25.4%，16/63）、具核梭桿菌（11.1%，7/63）。擬桿菌屬占42.8%（26/63），梭桿菌屬占15.9%（10/63）。見表1。

表1 63株厭氧菌血流感染的病原菌分布和構成比

2.2 引起厭氧菌血流感染的厭氧菌體外藥物敏感性試驗

63株厭氧菌對甲硝唑、碳青霉烯類抗菌藥物、氯霉素和酶抑制劑的耐藥率＜10.0%，其中對甲硝唑的耐藥率＜2.0%；對青霉素類抗菌藥物和克林霉素的耐藥率＞30.0%。31.7%（20/63）的菌株β-內酰胺酶陽性。革蘭陽性厭氧菌對頭孢西丁和頭孢替坦敏感，革蘭陰性厭氧菌對頭孢西丁和頭孢替坦的耐藥率分別為15.4%和20.5%，前者抗菌活性略高于后者。見表2。

2.3 原發感染疾病的調查

經病原學檢查，63株血流感染厭氧菌的原發感染疾病分布于四大系統，其中消化系統占60.3%（38/63），呼吸系統占17.5%（11/63），女性生殖系統占12.7%（8/63），血液循環系統占9.5%（6/63）。消化系統疾病病原菌以擬桿菌屬（52.6%，20/38 ）和產氣莢膜梭菌（36.8%，14/38）為主；呼吸系統疾病病原菌以梭桿菌屬（45.5%，5/11）和擬桿菌屬（27.3%，3/11）為主；女性生殖系統疾病病原菌以產氣莢膜梭菌（37.5%，3/8）和擬桿菌屬（37.5%，3/8）為主；血液循環系統病例少，病原菌分布無明顯特點。見表3。

表2 革蘭陽性厭氧菌和革蘭陰性厭氧菌對常用抗菌藥物的耐藥情況 [株（%）]

表3 原發感染疾病的種類和構成比 [株（%）]

3 討論

本研究血培養和原發感染疾病的病原學調查結果顯示，63株厭氧菌血流感染的病原菌包括9種，均為人體的正常菌群（內源性感染）。當機體發生病理改變時，如局部組織缺血、缺氧或使用各種免疫抑制劑等，均可誘發厭氧菌感染。比例最高的是產氣莢膜梭菌，占31.7%（20/63），主要存在于人體腸道中，入侵局部組織后快速繁殖，并產生多種毒素和侵襲酶。細菌毒素和壞死組織毒性產物侵入血液后引起毒血癥，侵襲酶損害全血細胞、血管內皮細胞及肌細胞，引起血管通透性增加，組織水腫、產氣、變黑、壞死，進而出現全身中毒癥狀，病死率甚高。其還可引起氣性壞疽，也可引起食物中毒和壞死性腸炎。居第2位的病原菌為脆弱擬桿菌，占25.4%（16/63），主要存在于結腸中，在呼吸道、胃腸道及泌尿生殖道黏膜中也可定植生長，當宿主黏膜受損時，可侵犯黏膜下層，引起感染，也可經血液流動，引起身體其他器官如腦、肺、心、腸道、腹腔、肝等組織化膿性感染。有研究結果顯示，發生厭氧菌血流感染的特點為黃疸（10%～40 %）、血栓性靜脈炎及遷移性膿腫[4]。本研究結果顯示，其原發感染疾病遍及消化系統、呼吸系統、女性生殖系統、血液循環系統多種疾病，主要由腸道、闌尾、胰腺、膽道等感染引起。建議下列情況常規做厭氧血培養：腹部感染、腹部手術、腸膿毒癥、膿胸、女性生殖道感染、嚴重心血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、使用免疫抑制劑等，或臨床高度懷疑感染而普通細菌培養始終是陰性的病例。積極控制原發疾病，早期準確診斷和及時治療是控制血流感染的關鍵。

厭氧菌感染既往多以經驗用藥為主，隨著抗菌藥物的廣泛使用，厭氧菌的藥物敏感性譜不斷變遷，耐藥率逐年增加[5]，厭氧菌耐藥的問題在國外也有報道[6]。厭氧菌耐藥機制的形成主要是產酶；細胞壁通透性改變，使抗菌藥物不能穿透細胞壁或降低抗菌藥物的攝取；使抗菌藥物外排和耐藥基因傳遞[7]。本研究藥物敏感性試驗結果顯示，幾乎所有厭氧菌都對甲硝唑敏感。厭氧菌的低氧化還原勢能還原甲硝唑的硝基，產生細胞毒物質，抑制細菌DNA的合成，促使細胞死亡。碳青霉烯類抗菌藥物、氯霉素和酶抑制劑對所有厭氧菌也呈現很高的活性，耐藥率＜10.0%。在藥物敏感性試驗結果未出來之前，臨床醫生可選擇甲硝唑、碳青霉烯類抗菌藥物和酶抑制劑作為抗厭氧菌的經驗用藥，但氯霉素因有抑制骨髓造血功能的副作用，臨床宜謹慎使用。本研究＞30%的厭氧菌產β-內酰胺酶，因此青霉素類藥物抗菌活性差。阿莫西林、氨芐西林、替卡西林、哌拉西林等與β-內酰胺酶抑制劑如克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦的復方制劑能克服上述厭氧菌對青霉素的耐藥，但當存在其他耐藥機制時，則上述藥物聯合也不能阻止耐藥。青霉素可作為非產β-內酰胺酶厭氧菌感染的可選藥物，但對脆弱擬桿菌和產β-內酰胺酶厭氧菌無效。63株厭氧菌對克林霉素的總耐藥率＞30.0%，國內外有報道更高（＞50.0%）。但對含酶抑制劑和碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率均＜10.0%[6，8-9]，與本研究結果一致。理論上克林霉素對產氣莢膜桿菌、梭形桿菌、放線菌和大部分的擬桿菌有良好的作用，但由于某些厭氧菌存在ermB基因，使克林霉素作用的靶位與該靶位的結合能力下降，或因msrA基因介導的主動外排作用而導致耐藥。本研究結果顯示，革蘭陽性厭氧菌對頭孢西丁和頭孢替坦100.0%敏感，革蘭陰性厭氧菌對它們的耐藥率分別為15.4%和20.5%，可能與頭霉素對β-內酰胺酶穩定有關。

大量研究結果表明，厭氧菌引起的血流感染占血流感染的20%，其中80%是單純厭氧菌感染，患者的病死率達50%[10]。但實際情況是厭氧菌血培養卻往往得不到臨床重視，其是導致血流感染中厭氧菌檢出率低的主要原因。另外，血液樣本不規范采集和臨床廣泛使用廣譜抗菌藥物也是不可忽視的原因。全面提高醫務工作者對厭氧菌的認識水平和規范化操作能力，無疑對診療水平的提高具有重要的指導意義。

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