肝硬化背景下肝臟良惡性結節的MRI及CT診斷價值

劉榮偉，徐小虎，劉月軍，吳平，許亞春

南通大學附屬海安醫院放射科，江蘇 南通226600

中國乙型肝炎患者的數量巨大，相當一部分患者因得不到積極合理地治療而進展為肝硬化。肝硬化患者的肝臟在損傷和修復的過程中，部分肝細胞會發生癌變，形成肝硬化結節至不典型增生性結節再發展為小肝癌的進展過程[1]。由于早期小肝癌的介入治療效果良好，因而對肝硬化背景下肝臟良惡性結節的準確診斷有助于臨床采取合理的治療方法，改善患者預后。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和計算機斷層成像（computed tomography，CT）是肝臟病變常用的影像學檢查方法，具有各自的優缺點[2]。本研究觀察了肝硬化背景下肝臟良惡性結節的MRI及CT特征，并對其診斷效能進行比較分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月至2016年2月南通大學附屬海安醫院收治的60例存在肝臟孤立性結節的肝硬化患者的病歷資料進行回顧性分析。納入標準：①均經臨床表現、實驗室檢查及影像學檢查確診為肝硬化；②肝臟單發結節性病變，并經手術病理或隨訪明確性質；③年齡＜65歲；④均未接受手術治療及放化療；⑤均接受腹部CT及MRI檢查；⑥臨床及影像資料（CT、MRI）完整。排除標準：①有其他部位惡性占位性病變者；②臨床及影像資料不完整者。其中男32例，女28例；年齡39～64歲，平均（50.1±3.2）歲；結節直徑＜10 mm者13例，10 mm≤結節直徑＜20 mm者30例，結節直徑≥20 mm者17例；病理類型：肝癌28例，肝臟良性占位32例。

1.2 影像學檢查方法

1.2.1 CT檢查 檢查前囑患者空腹8 h，向其介紹檢查注意事項，進行呼吸及屏氣訓練，并進行碘過敏實驗。CT檢查設備選擇美國SOMATOM Definition雙源CT，ADW 4.6后處理工作站。患者取仰臥位，頭先進，定位中心選擇劍突，掃描線垂直于身體縱軸，掃描范圍自膈肌頂至髂棘水平。首先行肝臟CT平掃，掃描球管電壓120 kV，電流380 mAs，層厚1.0 mm，螺距1.375∶1，重建層厚0.625 mm。而后行三期動態增強掃描，經肘靜脈團注造影劑（碘海醇，80 ml，速率 3.0 ml/s）后，分別于 25、60、90 s進行動脈期、門脈期及延遲期掃描，并均進行3 min延遲掃描。將容積掃描數據傳輸至ADW 4.6后處理工作站，采用多期處理、多平面重組技術觀察肝臟病變的形態學特征及強化方式。檢查后患者靜坐觀察20 min無異常后方可離去，并囑患者多飲水以促進造影劑排泄。

1.2.2 MRI檢查 檢查前囑患者空腹8 h，向其介紹檢查注意事項，進行呼吸及屏氣訓練，并對患者的腎功能檢查結果進行核實。MRI檢查設備選擇西門子Avanto 1.5T超導MRI系統，ADW 4.6后處理工作站。患者取仰臥位，頭先進，掃描線圈選擇8通道相控陣體線圈，定位中心選擇劍突，掃描線垂直于身體縱軸，掃描范圍自膈肌頂至髂棘水平。MRI平掃包括橫斷位T1加權像（T1 weighted image，T1WI）、T2加 權 像（T2 weighted image，T2WI）、脂肪抑制T2WI、冠狀位T2WI及擴散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）。動態增強掃描采用三維容積內插快速擾相序列（GRE T1WILAVA），掃描參數如下，TR：shortest；激勵次數：0.75；層厚：3 mm；間距：0 mm；視野：40 mm×30 mm；矩陣：192×256。經肘靜脈團注造影劑（釓噴酸葡胺，0.2 ml/kg，速率2.5 ml/s）后，分別于25、60、90 s進行動脈期、門脈期及延遲期掃描，對需要延遲掃描的病例進行3 min及5 min延遲掃描。將掃描數據傳輸至ADW 4.6后處理工作站，對病變形態學特征及強化方式進行分析。所有圖像評價均由兩位影像科主治醫師獨立進行，綜合其診斷結果，若有分歧以科室討論結果為準。

1.3 觀察指標

觀察患者的CT及MRI圖像特征，以肝癌為陽性，其他類型的結節為陰性，比較兩種檢查方法對肝硬化背景下肝臟良惡性結節的診斷效能。敏感度=真陽性例數（/真陽性+假陰性）例數×100%；特異度=真陰性例數（/真陰性+假陽性）例數×100%；陽性預測值=真陽性例數（/真陽性+假陽性）例數×100%；陰性預測值=真陰性例數（/真陰性+假陰性）例數×100%；準確度=（真陽性+真陰性）例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析

采用SPSS 13.0軟件對數據進行分析。計數資料以率（%）表示，采用McNemar檢驗和Kappa一致性檢驗對兩種檢測方法的差異性和一致性進行檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肝硬化背景下肝臟良惡性結節的MRI及CT表現

肝硬化的CT及MRI表現為肝葉比例失調，邊緣呈波浪狀，內示多發類圓形結節，CT呈等密度，MRI呈T1WI等信號，T2WI略低信號，并顯示網格狀T2WI低信號。肝硬化背景下肝癌的CT表現為類圓形低密度或略低密度；MRI表現為T1WI略低信號，T2WI略高信號，邊界較清晰；動態增強掃描，病變于動脈期明顯強化，門脈期及延遲期造影劑迅速廓清；CT顯示16例肝癌患者存在假包膜，MRI顯示22例肝癌患者存在假包膜，典型肝癌患者的螺旋CT圖像和MRI圖像詳見圖1。肝硬化背景下肝臟良性占位的CT平掃均表現為低或略低密度；MRI表現為T1WI低或略低信號，T2WI高或略高信號；增強掃描表現各異。

2.2 CT和MRI對肝硬化背景下肝臟孤立性結節的診斷情況

32例肝臟良性占位患者中，局灶性結節性增生6例，表現為動脈期明顯強化，門脈期造影劑迅速廓清，延遲期中心瘢痕明顯強化；海綿狀血管瘤10例，表現為漸進性強化，各期強化程度同主動脈；肝腺瘤4例，呈快進慢出強化；肝硬化結節12例，增強掃描各期強化特征同肝實質。MRI對肝癌和肝臟良性占位的診斷準確率均高于CT，但差異均無統計學意義（P＞0.05）。在對肝硬化結節的診斷中，MRI的診斷準確率高于CT，差異有統計學意義（P＜0.05）。（表1）

2.3 CT和MRI對肝硬化背景下肝臟良惡性結節的診斷效能分析

圖1 典型肝癌患者的螺旋CT圖像和MRI圖像

表1 CT和MRI對肝硬化背景下肝臟孤立性結節的診斷情況

MRI對肝硬化背景下肝臟良惡性結節診斷的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及準確度均高于CT。Kappa一致性檢驗結果顯示：MRI診斷肝臟良惡性結節的結果比CT更接近病理學診斷（KappaMRI=0.866，P＜0.05；KappaCT=0.701，P＜0.05）。（表2、表3）

表2 CT、MRI診斷肝臟良惡性結節與病理學診斷結果的對照

表3 CT和MRI對肝癌的診斷效能（%）

3 討論

肝硬化的病理特征包括肝細胞壞死、假小葉形成及肝臟纖維化。肝臟的形態及密度發生明顯改變，導致肝臟內結節樣病變的診斷及鑒別診斷難度增加。CT檢查是腹部病變最常用的一種檢查方法，可以顯示大部分肝臟病變的特征，定位、定量的價值高，定性診斷的準確率高。MRI通過強磁場及射頻脈沖對人體內的氫質子作用而成像，具有多參數、多序列、多方位成像的優勢，軟組織分辨率高，且無輻射損傷。因此，CT檢查在腹部實質性臟器病變的診斷中價值較高[3-4]。

肝臟結節性病變定義為單發結節直徑≤3 cm或2個結節總直徑≤3 cm的占位性病變。常見的病變類型包括肝癌、肝臟血管瘤、肝硬化結節、局灶性結節性增生及肝腺瘤等[5]。本研究僅涉及單發病灶，即肝臟良惡性結節。由于不同病理類型結節的治療方法及預后差異較大，因此，早期、準確地診斷有助于臨床選擇合理的治療方法，改善患者預后。肝硬化患者的肝臟形態不規則，肝臟各葉比例失調，肝硬化結節的出現導致肝臟密度不均勻，肝臟內結節性病變的形態學特征不典型，誤診率及漏診率高，早期診斷困難。

本研究采用CT、MRI平掃及動態增強掃描對肝硬化背景下肝臟良惡性結節進行診斷分析，結果顯示MRI對肝硬化背景下肝臟良惡性結節診斷的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及準確度均高于CT，且MRI對肝硬化結節的診斷準確率高于CT，表明MRI對肝硬化背景下良惡性結節的診斷價值高于CT，且在對肝硬化結節的評價中，MRI具有明顯的優勢。正常肝臟組織血供的75%來自門靜脈，25%來自肝固有動脈，而典型的肝癌主要由肝動脈供血。CT及MRI多期動態掃描是以肝臟血流動力為基礎而設計的，因肝臟的動脈灌注較門靜脈灌注提前約30 s，團注造影劑后25～30 s以及60～70 s分別可以得到肝動脈期及門靜脈期圖像[6-7]。動脈期，肝臟動脈系統充盈造影劑而呈相對高密度，肝臟實質密度升高不顯著，從而可以增加肝動脈供血病灶的對比。門靜脈期，門靜脈及肝臟實質因造影劑灌注而呈相對高密度，乏門靜脈供血的病灶呈相對低密度[8-9]。但仍有個別病灶存在門靜脈血供或者門靜脈與肝動脈雙重血供，對病灶檢出具有一定的干擾。肝癌主要由肝動脈供血，因此于動脈期呈明顯強化，而門脈期及延遲期呈迅速廓清。肝硬化結節的血供主要來自門靜脈，與正常肝臟組織相似，因此其動態強化特征與肝臟實質一致，以此可以進行鑒別診斷[10]。肝臟局灶性結節性增生為良性病變，病灶中央星芒狀瘢痕為其特征，CT及MRI表現為中心慢血流血竇和纖維結締組織的延遲強化。肝臟血管瘤的病理基礎為雜亂的血竇及纖維組織，CT及MRI強化特征為早期邊緣強化及病灶整體的延遲強化。肝腺瘤多見于育齡期女性，其CT及MRI表現與肝癌及局灶性結節性增生具有重疊性，呈快進快出強化，但常存在出血，極少見中心瘢痕。本研究中，CT檢查將6例肝臟良性病變誤診為肝癌，其中包括肝腺瘤1例，肝臟局灶性結節性增生1例，肝硬化結節4例，其中將4例肝硬化結節誤診為肝癌的主要原因為CT軟組織分辨率低，對病變密度及形態學特征顯示有限。MRI檢查將2例肝臟良性病變誤診為肝癌，其中包括肝腺瘤1例，肝臟局灶性結節性增生1例，主要原因為該例肝腺瘤平掃及強化方式與肝癌極為相似，而肝臟局灶性結節性增生內缺乏典型星芒狀瘢痕。在誤診為肝臟良性病變的肝癌中，主要誤診為肝硬化結節，其原因與兩者形態學特征及強化特征部分重疊有關。綜上所述，MRI及CT均可以應用于肝硬化背景下肝臟良惡性結節的診斷，其中MRI的診斷效能更高，對肝硬化結節的診斷準確率高于CT。

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