胸腔鏡在肋骨骨折手術治療中的應用進展

李滿元 劉鑫 黃龍 李杰 伍火志

【摘要】 肋骨骨折是最常見的胸部損傷?，F國內外專家已達成共識，認為多發性肋骨骨折患者手術治療優于非手術治療。隨著胸腔鏡技術發展及快速康復理念的提出，微創手術治療肋骨骨折已成為目前的研究熱點。肋骨骨折微創手術的適應證及手術方式值得探討。

【關鍵詞】 肋骨骨折;胸腔鏡;快速康復

【Abstract】Rib fracture is a common chest injury. Global experts have reached a consensus that surgical treatment is better than non?surgical treatment. With the development of video?assisted thoracoscopic surgery and the concept of enhanced recovery after surgery，minimally invasive surgery for rib fractures has becoming a research hotspot. This article reviews the indications and operative methods of minimally invasive surgery for rib fractures.

【Key words】 Rib fracture;Video-assisted thoracoscopic surgrey;Enhanced recovery after surgery

肋骨骨折是常見鈍性損傷，約占所有創傷患者的10%[1]。據美國創傷數據庫統計，每年收治肋骨骨折患者超過35萬人次[2]。國內外專家現已達成共識，認為手術治療優于非手術治療[1?6]。隨著胸腔鏡技術及內固定材料的發展，胸腔鏡輔助下行肋骨骨折切開復位內固定術已成為國內外主流術式[3]。隨著快速康復理念的提出，全胸腔鏡下胸內肋骨骨折內固定術已成為研究熱點，但因其受限于器械及技術的發展，不建議在臨床研究之外進行該手術。筆者在此研究熱潮下總結既往的肋骨骨折微創治療術式，為同行們創新現有肋骨骨折內固定方式提供參考及思路。

一、微創手術適應證及手術時機

肋骨骨折胸腔鏡手術適應證包括：①多根肋骨骨折，胸壁不穩定;②骨折明顯移位（雙皮質移位）;③骨折合并胸腔臟器損傷或開放性胸外傷，需手術探查處理;④非手術治療失敗;⑤骨折所致疼痛無法用藥物控制;⑥嚴重的肺挫傷或顱腦外傷非手術絕對禁忌證，應根據患者具體情況決定[4?5]。固定方式：多根肋骨多處骨折患者建議行重點內固定以穩定胸廓，減少手術所致的二次創傷，減輕患者疼痛，縮短手術時間，降低手術費用，更利于患者康復[6?7]。肋骨骨折胸腔鏡手術時機：骨折后局部可產生炎性水腫，血腫機化，隨時間推移骨折會進一步移位，患者因疼痛呼吸活動受限，出現肺部感染、肺不張等一系列并發癥[8?11]。傷后3 d內為最佳手術窗口期，一般不超過7 d，以利于骨折斷端清理及骨折復位。

二、手術方式

1. 胸腔鏡輔助精準定位小切口

1910年，瑞典醫師Jacobaeus首次將膀胱鏡技術應用于胸腔制造人工氣胸以治療肺結核患者，開創了胸腔鏡手術道路;20世紀90年代，在國外學者幫助下，電視胸腔鏡技術在我國蓬勃發展并被臨床應用于普通胸外科及心胸血管外科[12]。國內外研究者普遍認為，胸腔鏡輔助下行肋骨骨折內固定術具有以下優點：①減少手術創傷，術后康復更快;②切口較小，更美觀;③探查胸腔，處理肺裂傷，血氣胸的并發癥，處理肺占位或胸腔內其它器官病變等合并癥;④手術視野清晰，能準確定位肋骨骨折，為手術切口的制定提供重要參考依據;⑤于直視下進行操作，止血徹底，鼓肺后可不留置胸腔閉式引流，術后患者下床時間更早[4?5，11]。胸腔鏡輔助下行肋骨骨折內固定術的基本手術步驟：首先在胸腔鏡下探查胸腔，清理積血并根據胸腔臟器損傷情況決定修復方式;然后在胸腔鏡輔助下定位肋骨骨折斷端并進行固定;最后再次探查并清理胸腔，視胸腔臟器損傷程度決定是否留置胸腔閉式引流管。以下將重點描述肋骨骨折固定方式。

1.1 胸腔鏡輔助下爪型鈦板內固定術

夏宇[13]治療多發性肋骨骨折并血胸、氣胸的患者時，選擇胸腔鏡定位骨折斷端，行小切口切開皮膚，暴露骨折斷端，分離距斷端2 cm內骨膜并解剖復位，根據肋骨形態塑型純鈦接骨板，使其充分貼合于骨折兩端肋骨，使用板鉗卡壓肋骨板四爪使其環抱肋骨，嵌入肋間肌中，完成內固定。爪型鈦板具有良好的延展性和較強的耐腐蝕性，根據受損的肋骨形態來調整爪形板的形狀，可適用于扁平胸等肋骨彎曲弧度較大的骨折固定;固定牢靠，且不需要擰入螺釘或者鋼絲捆版，術式操作簡單，手術耗時少[14]。該板用四對爪抓住肋骨而緊緊地結合在斷裂的肋骨上，由于板鉗卡壓固定，二次手術取出較為困難，可卡壓血管和神經引起術后疼痛，因感染和排斥反應可導致手術固定失敗;該術式不適用于粉碎性骨折、與脊柱橫突或肩胛骨和肋骨軟骨骨折相鄰的骨折。由于鋼板的順應性低于肋骨本身，應用太多骨板可降低胸壁順應性，肺功能可能會長期受損，因此可能出現肺部感染[15]。

1.2 胸腔鏡輔助下記憶合金環抱器內固定術

張印[16]處理肋骨骨折數量≥2條的患者時，在胸腔鏡輔助下定位骨折，行小切口切開暴露骨折斷端，用布巾鉗牽拉復位后，將記憶合金環抱器在0～5 ℃冰水中撐開塑型，使用大彎鉗將其固定在肋骨骨折兩端合適位置。用50 ℃左右溫水沖洗后合金自動復原并牢牢固定在骨折處。記憶合金溫度升高后可自動加壓復位，抗旋轉能力強，骨折固定牢靠，術后并發癥少，操作簡單，可用于粉碎性骨折，是肋骨骨折理想的固定方式[17]。記憶合金雖然具有可塑性，但其本身的弧度是固定的，不適于扁平胸側肋弧度較大的肋骨骨折。術中剝離骨膜后固定創傷大，術后易卡壓肋間神經引起頑固性疼痛。該金屬雖可終生攜帶，但大部分患者仍視為異物，堅持行二次手術取出。

1.3 胸腔鏡輔助捆綁式外固定

李良民等[18]治療肋骨骨折錯位并出現胸壁浮動、血氣胸的患者時，在胸腔鏡輔助下確定肋骨骨折處，在距骨折處合適距離的肋骨上緣用直針帶10號絲線，經皮穿刺進入胸腔，在胸腔鏡輔助下經肋骨下緣穿出皮膚。用此方法在肋骨骨折兩端分別引入1～2根絲線，提拉復位后在皮膚外放置一竹板或其它硬性材料板，將絲線結扎于此板。根據恢復情況固定2～4周，并適時調節絲線長度，保持一定張力，防止骨折移位。該方法術后恢復快、創傷小、費用低，無內固定耗材且操作簡單。但固定不牢靠，術后易移位，穿刺引線方向偏差可造成胸壁切割、卡壓肋間神經引起疼痛等不適;絲線斷裂會導致骨折固定失敗，胸腔內外由絲線連通，雖用莫匹羅星軟膏涂抹穿刺口，仍有感染風險。該法于皮膚外進行固定，患者不適感較嚴重，影響睡眠及生活。

1.4同種異體凍干骨外固定術

何弢等[19]在治療多發性肋骨骨折并血氣胸或肺挫傷的患者時，采用胸腔鏡輔助定位下行小切口切開皮膚及皮下組織，鈍性分離至肋骨斷端，剝離骨膜，于直視下解剖復位，在骨折處平行于肋骨放置1～2條同種異體凍干骨，用雙7號絲線縫扎固定肋骨。術后取得滿意療效。同種異體凍干骨為生物材料，無排斥反應，固定同時達到植骨融合作用，利于骨折愈合[20]。但絲線捆扎可能損傷肋間血管神經，對嚴重肋骨骨折合并連枷胸固定的可靠程度欠佳。

1.5 胸腔鏡輔助下可吸收釘髓內固定術

齊擁軍等[21]治療連枷胸、肋骨骨折并血氣胸、肋骨骨折并開放性胸部損傷的患者時在胸腔鏡輔助下準確定位骨折斷端，沿骨折處連線切開皮膚，暴露骨折端并分離骨膜，擴髓后植入聚左旋乳酸可吸收髓內釘，再行解剖復位。術后臨床療效明顯優于克氏針內固定組。該術式操作簡單、手術時間短，利于臨床推廣，采用髓內固定不影響術后影像學評估骨折愈合程度，可吸收釘符合肋骨高韌性需求，允許骨折微動，能促進骨折愈合，分解后無有害物質，不用二次手術取出，但可引起肋骨髓內感染[22]。固定后骨折處可能旋轉，由于胸廓起伏可導致髓內釘移位，骨折固定失敗或畸形愈合，不適用于粉碎性骨折及長斜形骨折，有學者建議同時使用髓內固定系統與髓外固定系統以增強穩定性[23]。

1.6 胸腔鏡輔助下彈性鈦釘髓內固定術

彈性鈦釘髓內固定術最早被應用于兒童長骨骨折[24]。2015年臺灣學者將其應用于多發性肋骨骨折（≥4根肋骨）并呼吸衰竭的患者[25]。術者先行胸腔鏡探查，處理胸腔合并癥后，再于直視下確定肋骨斷段并定位，用巾鉗復位固定。在該肋骨上距骨折斷端3～4 cm處做一橫行微切口，鈍性分離達骨膜，鉆孔并擴大開口至2～2.5 mm。根據術前CT檢查確定肋骨髓腔大小，選擇合適彈性鈦釘連接手柄，術者左右旋轉手柄，使彈性鈦釘沿骨髓腔緩慢插入，小心經過骨折斷端并向前推進至后段，靠近彈性釘入口處留取適當長度后剪斷，包埋于肌肉下層。彈性釘在彈力作用下依靠兩端及中點受力固定骨折。整個操作過程在胸腔鏡觀察下完成，避免穿透骨皮質進入胸腔或皮下。該方法切口微小，術后康復快，可同時探查胸腔，二次取出內固定物簡單。彈性釘尖端雖然采用曲棍球球桿末端處理，但操作暴力有可能穿透骨皮質，肌肉包埋殘端有退釘可能，損傷周圍組織器官，骨折端可能旋轉。該法不適用于老年性骨折疏松患者及粉碎性骨折患者。

1.7 胸腔鏡下鎖定鋼板內固定術

Althausen等[26]在治療連枷胸并血氣胸患者時，在胸腔鏡下清理胸腔，修補肺裂傷、膈肌損傷后，結合患者臨床表現及術前胸部CT成像技術，在胸腔鏡下定位類骨折決定切口位置，骨折移位程度及胸廓塌陷情況，根據所需鎖定鋼板大小決定切口長度。切開皮膚及皮下組織后鈍性分離并牽開肌肉以減少損傷，于直視下鉆孔植入鎖定鈦板及螺釘系統。該方法手術切口長度只有傳統手術的50%，降低了術后切口疼痛及感覺不適程度，鎖定鋼板內固定系統固定牢靠，對骨膜無損傷，利于骨折恢復[27]。但由于需游離骨折兩斷端，手術時間相對較長，肩胛骨下固定困難，也不適用于脊柱旁肋骨骨折或肋軟骨骨折;術后對肋骨進行鉆孔易造成二次損傷，技術要求較高，明顯移位骨折或粉碎性骨折固定易失敗，若進行多根多處肋骨骨折內固定易造成胸壁僵硬[28]。

2.? ?全胸腔鏡下胸腔內肋骨骨折內固定術

隨著胸腔鏡技術的發展，越來越多研究者發現胸腔鏡輔助下經皮切開內固定術仍不能避免切斷肌肉，損傷神經、血管，術后患者出現皮膚麻木、遺留疤痕影響美觀[5]。已有學者進行全胸腔鏡下經胸內固定肋骨骨折，但由于縮短了手術切口長度，手術難度增大，于胸腔內操作，而且需要自行設計專用器械等因素使其暫不能在臨床推廣使用。

2.1 全胸腔鏡下可吸收釘髓內釘或記憶合金抱器內固定術

蘇志勇等[29]治療肋骨骨折并持續性胸腔出血患者時，利用自行設計全胸腔鏡專用手術器械進行手術。其在全胸腔鏡下植入絲線捆扎肋間血管以減少清理骨折斷端時的出血。在胸壁外使用布巾鉗咬住肋骨斷端，上下移動使斷端分離，用專用胸腔內刮匙清理斷端骨膜或髓腔，若無骨質疏松患者，斷端為橫行骨折或骨折線小于3 cm的斜形骨折，使用專用器械植入聚左旋乳酸可吸收髓內釘，然后復位;若患者骨折疏松，斜形骨折線大于3 cm，或為粉碎性骨折，則在使用專用器械復位后，采用記憶合金肋骨爪進行固定。所有患者對術后療效均滿意。但由于納入病例只有3例，手術器械設計復雜、手術步驟繁瑣、手術時間長，未能在臨床推廣。

2.2 全胸腔鏡下肋骨板內固定術

Pieracci等[30]在治療1例左側6～9肋骨骨折患者，其骨折移位明顯，且并發氣胸，選擇了全胸腔鏡下進行胸內肋骨板內固定術。該術式是在支氣管鏡輔助下插入雙腔氣管導管，實現單肺隔離通氣，以獲得患側胸腔內操作空間。在胸腔鏡直視下確定肋骨骨折位置，分離壁層胸膜暴露內層骨皮質，在距骨折斷端合適位置進行體外穿刺，植入縫線牽拉肋骨斷端進行骨折復位;根據肋骨形態選擇合適鋼板，用夾板鉗將板從胸內放置到肋骨內層骨皮質上，使用90°鉆頭及螺絲刀在內層骨皮質鉆孔，擰入螺釘進行固定。該術式在通過腔鏡操作孔胸內進行固定，不需要離斷肌肉及神經，術后康復快、創傷小、美觀。但預成型鋼板均依據肋骨外皮層形態塑型，與內皮層貼合欠佳;胸內鉆孔根據術者手感確定深度，無法使用測深器獲得準確數值，若選擇螺釘較短，可造成固定不牢固而退釘的可能，若螺釘選擇過長，雖有肌肉包埋，但也會在呼吸時引起患者疼痛不適;需二次手術取出內固定，若出現螺釘滑絲則取出困難;90°鉆頭及螺絲刀在胸內使用受限，操作相對困難。該術式缺乏大數據臨床研究。

三、小 結

肋骨骨折因其解剖學特點好發于4～7側肋，常合并肺挫傷、肺裂傷、血氣胸、膈肌損傷等胸腔臟器損傷。國內外專家一致認為嚴重肋骨骨折手術治療效果優于非手術治療，但微創手術方式各有優勢，目前尚不能認為哪種手術方式優于其它手術。筆者認為可吸收材料因其分解后無有害物質，且不需要二次手術取出，患者更愿意接受，對于微創手術，其優越性高于不可吸收材料;髓外固定器械固定牢靠，髓內固定器械只需要清理骨折斷端，手術時間更短;對于無胸腔臟器損傷，不需要進行胸腔探查者，非胸腔鏡小切口因其不進入胸腔，不影響肺功能，配合硬膜外鎮痛，術后恢復快;對于需要行胸腔探查或治療的患者，胸腔鏡輔助下經皮切開復位內固定術，固定牢靠，技術成熟，是目前多發性肋骨骨折患者較為理想的手術方式;但隨著內固定器械及胸腔鏡技術的發展，全胸腔鏡下經胸內固定肋骨骨折，因其不需要切開皮膚、離斷肌肉，術后無瘢痕，是微創治療肋骨骨折、促進患者快速康復的方向。

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（收稿日期：2018?08?13）

（本文編輯：洪悅民）