兒科多重耐藥肺炎克雷伯菌的檢測及其耐藥性分析

岳冬梅，王 忻，李 崇，劉 暢

0 引言

由于兒童免疫系統發育不夠完善，且住院時間較長，以及住院期間采取較多的侵入性操作，所以其醫院感染的危險性顯著增加。肺炎克雷伯菌是兒童獲得性醫院感染或社區感染較為常見菌種之一，超廣譜β-內酰胺酶(Extended spectrum beta-lactamase，ESBLs)的產生是導致肺炎克雷伯菌耐藥的主要機制，也使肺炎克雷伯菌感染的診治面臨新的難題。兒科患者是各類感染的高發人群，而且臨床表現不夠典型，增加了診斷、治療的難度，治療無法做到規范化，尤其是在沒有明顯臨床指征情況下抗生素使用的增多，加速了細菌耐藥性的產生。為研究我院兒科肺炎克雷伯菌醫院感染的發病情況及臨床特點,筆者對兒科住院患者送檢的各種標本的培養結果進行對比分析，回顧性分析肺炎克雷伯菌的臨床感染情況及其耐藥特點，為臨床治療肺炎克雷伯菌感染提供確切的診治依據，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集我院兒科2016年1月至2018年1月住院患兒的痰液、全血、尿液、導管、腦脊液、肺灌洗液、胸水、腹水等各類臨床感染培養陽性的標本，同時，對于同一患兒相同類型標本、多次分離的同一菌株陽性則按同一例標本來核算，質控菌株采用的是肺炎克雷伯菌ATCC700603，購自原衛生部臨床檢驗檢測中心。

1.2 實驗方法 各類臨床送檢標本完全按照《全國臨床檢驗操作規程》的細菌學鑒定及藥敏實驗的具體操作步驟，進行培養、分離，用全自動細菌鑒定分析系統和Vitek2 Compact 藥敏分析系統(法國梅里埃生物公司)進行細菌鑒定及藥敏試驗。同時依據美國臨床實驗室標準化委員會(CLSI)的標準和指南進行具體實驗操作和結果評價。

2 結果

2.1 標本來源分布特點 經分離、培養共檢出肺炎克雷伯菌744 株，其中全血、痰液、尿液標本，分別占48.52%、31.59%、10.49%，是各類送檢標本中最主要感染來源。見表1。

2.2 肺炎克雷伯菌的科室分布情況 主要分布在兒科NICU、PICU、小兒呼吸病房，分別占各類送檢標本的63.04%、20.83%、7.66%。見表2。

表1 肺炎克雷伯菌在各類送檢標本中的分布情況

表2 肺炎克雷伯菌兒科科室分布情況

2.3 耐藥性、敏感性分析 肺炎克雷伯菌對氨芐西林、頭孢唑啉、頭孢曲松、頭孢呋辛、頭孢吡肟、哌拉西林、頭孢噻肟的耐藥率均較高，分別為100.00%、98.26%、78.96%、76.92%、48.96%、48.48%、45.16%，對美洛培南、亞胺培南、厄他培南、阿米卡星、頭孢替坦、左氧氟沙星、環丙沙星的敏感率較高，分別為94.76%、94.22%、93.55%、98.04%、89.74%、86.42%、84.68%。見表3。

3 討論

肺炎克雷伯菌是導致醫院感染的主要致病菌之一，分布于正常呼吸道、消化道中，當患兒機體免疫功能下降時，導致肺炎克雷伯菌的感染，是社區和醫院獲得性感染的常見病原菌[1-4]。尤其近年來隨著廣譜β-內酰胺酶類抗菌藥物尤其是第三代頭孢菌素的廣泛應用，使得革蘭陰性菌中的許多菌株對抗生素的耐藥性越來越嚴重，尤其是具有較高的多重耐藥性、交叉耐藥性的產ESBLs肺炎克雷伯菌[5-6]。許景峰等[7]分析了281株肺炎克雷伯菌感染患者，結果提示，廣泛使用第三、四代頭孢菌素是導致產ESBLs菌感染的高危因素，容易引起病區患兒發生該病菌的暴發和流行[8-11]。肺炎克雷伯菌是我院兒科病房尤其是重癥監護室內的常見病原菌，我院新生兒血培養陽性菌株中，肺炎克雷伯菌在革蘭陰性菌中居于首位[12]。應該加強交叉感染的預防措施，如勤洗手，注意消毒隔離，病區定期性的致病病原體篩查培養，預防并經驗性地使用抗生素，盡量減少侵入性操作，以及重癥監護病房患兒盡可能早出院等。

表3 肺炎克雷伯菌對多種抗生素的藥敏分析(%)

本研究結果顯示，我院兒科住院患者肺炎克雷伯菌標本培養陽性的標本中，以全血中肺炎克雷伯菌分離陽性的標本最多，占48.52%，表明肺炎克雷伯菌致兒童血行感染致敗血癥占主導地位；痰液和尿液的標本分別占31.59%和10.49%，說明肺炎克雷伯菌也引起兒童呼吸系統的感染或者呼吸系統細菌的定植和泌尿系統感染。兒科科室分布方面，我院兒科住院患兒肺炎克雷伯菌感染主要分布在NICU、PICU、兒呼吸科，說明這些科室患兒住院時間周期較長，侵入性操作較多，經驗性使用三代頭孢以上抗菌藥物比例較高。提示NICU、PICU、兒呼吸科等科室是肺炎克雷伯菌醫院交叉感染的重點防治科室。Schechner等[13]發現，在ICU內，患兒中心靜脈置管是耐碳青霉烯類腸桿菌感染的高發危險因素，與本實驗有共同之處。建議ICU患兒應盡量縮短住院時間，盡可能減少有創操作。

肺炎克雷伯菌經抗菌藥物誘導產生或在抗菌藥物選擇性作用下產生ESBLs，經由質粒介導，并通過接合、轉化、傳導等的形式在細菌之間迅速傳達[14-16]，從而導致菌株快速繁殖、增長。說明肺炎克雷伯菌是引起兒童患者院內感染的重要病原菌之一，應引起兒科醫生的高度重視。Nicola等[17]報道，肺炎克雷伯菌產超廣譜β-內酰胺酶率呈不斷上升趨勢，可高達78%。本研究結果提示，肺炎克雷伯菌對青霉素類(氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦)抗生素、頭孢菌素類(頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松)、單環類抗菌藥物(如氨曲南)耐藥嚴重，耐藥率為45.16%～100%，然而對喹諾酮類(左氧氟沙星、環丙沙星)、加酶抑制劑的復合抗菌藥物(哌拉西林/他唑巴坦)、碳青霉烯類(亞胺培南、美洛培南、厄他培南)、頭霉素(頭孢替坦)和阿米卡星比較敏感，耐藥率為1.96%～14.17%。由此可見，肺炎克雷伯菌感染在兒科的多重耐藥問題已經相當嚴峻，尤其是對如頭孢吡肟第四代頭孢菌素耐藥率已經達到了48.96%，為兒科臨床抗生素的治療敲響了警鐘。在NICU、PICU，多重耐藥肺炎克雷伯菌尤為突出。甚至對慶大霉素、復方新諾明這類在兒科少用的藥物，其耐藥率也可達30.91%～61.56%。本研究發現，其對哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南、阿米卡星等耐藥率較低，敏感率達75.78%～98.04%，表明上述藥物是我院甚至本地區治療肺炎克雷伯菌感染的有效抗菌藥物[18-20]。同時，慎重選用氨基糖苷類(如慶大霉素)、喹諾酮類藥物(如環丙沙星)等國內目前尚禁用或慎用于兒童的藥物，由于近年來兒科臨床較少使用，其敏感率較高。大多數β-內酰胺類藥物、頭孢菌素類可能無效[21-23]。阿米卡星的腎臟毒性作用，喹諾酮類如環丙沙星、左旋氧氟沙星等藥物，可能對關節軟骨發育造成影響，從而使其在患兒治療上受到一定程度的限制。此外，在選擇使用非β-內酰胺類抗菌藥物治療患兒肺炎克雷伯菌的感染時，也應參照藥敏試驗結果處理，以做到兒科抗菌藥物的合理、正確使用。

綜上所述，肺炎克雷伯菌屬感染患兒臨床表現癥狀重，病情較為復雜，應該對多重耐藥的肺炎克雷伯菌進行嚴密監測，根據細菌培養及藥敏實驗結果，選擇適合的抗生素，同時采取各種綜合措施防治感染。

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