腔鏡下食管癌根治術的研究進展

陳宏明 農峰 羅世官 易金遠 李日著

【關鍵詞】腔鏡；食管癌；根治術

中圖分類號：R730.5文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2018.02.031

食管癌（Esophageal carcinoma）是一種發生于食管黏膜上皮的常見惡性消化道腫瘤，其發病機制至今尚未闡明，可能與環境因素、遺傳因素及化學因素等多種原因緊密相關[1～3]。全世界每年約有30萬人因食管癌而死亡，而各國的發病率和死亡率存在較大差異。我國是世界上食管癌高發地區之一。研究資料顯示[4]，我國食管癌男性、女性的發病率分別為31.66/10萬和15.93/10萬，多發生在40歲以上的人群。目前食管癌主要采取以手術治療為主，放化療為輔的綜合性治療方法。常規開胸食管癌根治術創傷大，并發癥多和術后恢復慢，從而導致治療效果欠佳。近年來隨著微創醫療技術的不斷發展與完善，以及外科醫生操作技能的提高，腔鏡下食管癌根治術在臨床得到廣泛應用。為此，筆者就近年來國內外關于腔鏡下食管癌根治術的研究進展做以下綜述。

1食管癌的臨床表現

食管癌早期臨床癥狀常常不明顯，可能會伴有不同程度吞咽粗硬食物的不適感覺，包括胸骨后牽拉樣疼痛或灼燒痛和咽下食物哽噎感。當食物通過食管時，患者常有異物感或停滯感，這種不適常在吞咽水后有所緩解甚至消失。由于上述癥狀時重時輕，而且進展緩慢，不易被發現，進而導致診治延遲，失去良好的早期手術時機。食管癌中晚期患者常常以進行性吞咽困難為主要臨床表現。先是吞咽干硬食物困難，進而吞咽半流質食物困難，最后連唾液和水也難以咽下。隨著病情的進展，腫瘤侵犯喉返神經，可引起聲音嘶啞；壓迫交感神經，可導致Horner綜合征；侵犯氣管或支氣管，可誘發食管、氣管或支氣管瘺。食管癌晚期患者常常出現惡病質，若伴有其他器官的遠處轉移，可出現腹水、黃疸或昏迷等狀態。

2腔鏡下食管癌根治術的手術方式和優點

2.1腔鏡下食管癌根治術的手術方式腔鏡手術自從20世紀80年代興起以來，發展迅速，并已被廣泛應用于大部分外科領域。由于其具有切口小、損傷小及疼痛輕等特點，故又被稱為微創手術。目前腔鏡下食管癌根治術分為純腔鏡手術和雜交手術（亦稱為Hybrid手術）。其中Hybrid手術是指部分應用腔鏡輔助下的食管癌根治術，主要包括腹腔鏡游離胃、右側胸腔鏡輔助小切口食管胃胸內吻合術；腹腔鏡游離胃，開右胸游離食管、食管胃頸部或胸內吻合術；胸腔鏡游離食管、開腹游離胃、食管胃頸部吻合術。而純腔鏡手術可分為兩種：一種是經右胸的胸腔鏡游離食管、腹腔鏡游離胃、食管胃頸部或胸內吻合術；另一種是經膈裂孔的腹腔鏡下通過膈裂孔游離食管、食管胃頸部或胸內吻合術。目前國內學者多應用經右胸的純腔鏡手術進行食管癌根治術，并且取得了良好的手術效果，該項技術也得到了廣泛推廣。

2.2腔鏡下食管癌根治術的優點與常規開胸食管癌根治術相比，腔鏡下食管癌根治術具有以下優點：①減少手術過程中的創傷；②減輕術后對肺功能的損害；③減輕術后早期和長期的疼痛；④減少術后呼吸道的并發癥；⑤美觀。目前國內外已開展大量的腔鏡下食管癌根治術，并且取得良好的手術效果。與常規開胸手術相比，腔鏡下食管癌根治術不僅手術時間、監護時間和住院時間少，而且出血量和輸血量亦明顯減少[5～6]。腔鏡下食管癌根治術的術后引流量和術后并發癥明顯少于開放手術[7～8]，對肺功能的影響也明顯小于開胸手術[9]，其原因可能是腔鏡手術可縮短肺組織的牽拉或擠壓時間，從而減輕對肺表面活性物質的破壞，有利于術后肺功能的恢復。腔鏡下食管癌根治術對免疫功能的影響亦顯著小于開胸手術，其原因可能是腔鏡手術引起的創傷小，機體的應激反應相對較輕。

3腔鏡下食管癌根治術的并發癥

腔鏡下食管癌根治術的并發癥比較多，比如吻合口瘺、肺部感染、吻合口狹窄、喉返神經損傷和食物反流等，其中以吻合口瘺和肺部感染最為多見。

3.1吻合口瘺吻合口瘺是食管癌根治術后最為常見且較嚴重的并發癥之一。雖然手術者吻合技術不斷提高，腔鏡下食管癌根治術吻合口瘺的發生率較開放手術稍下降，但依然維持在8%～20%[10]。吻合口瘺一旦發生，消化液或食物可通過瘺口外溢，引起局部甚至全身重度感染，危及患者的生命健康，死亡率可高達30%[11]。目前吻合口瘺仍然是食管癌患者圍手術期的重要死亡原因，其發生機制尚明確。吻合口瘺是由多種因素的共同作用而發生的，如患者的營養狀況、吻合口的位置和食管與胃的吻合方式等[12]。食管癌患者多伴有吞咽困難，進食差，而且年齡偏大，手術之前都會存在不同程度的營養不良，主要表現為低蛋白。加之食管癌患者術后處在負氮平衡狀態，若不能及時補充足夠的白蛋白，容易引起身體的腫脹，尤其是胃腸道的水腫，進而影響腸內營養的充分利用和吸收[13]，吻合口可能由于水腫而發生瘺口。因此對于營養狀況比較差的食管癌患者，手術之前應該給予必要的營養支持，手術后及時給予高能量腸內營養，必要時補充足夠的外源性白蛋白。目前關于低蛋白血癥是否是吻合口瘺發生的一個獨立危險因素仍存在爭議。有國外研究者[14]總結關于低蛋白血癥與食管癌術后并發癥關系的文獻中發現，部分研究并未表明低蛋白血癥與吻合口瘺有關。吻合口位置亦是吻合口瘺發生的重要因素之一[15]。食管癌根治術的吻合位置主要由手術方式和腫瘤的位置決定。雖然食管癌的手術方式眾多，但吻合口位置大致分為兩種：頸部吻合和胸內吻合。其中頸部吻合的方式主要為經右胸部的頸胸腹三切口食管癌根治術（McKeown）。胸內吻合的方式主要為經右胸部+上腹部兩切口的食管癌根治術（IvorLewis）。國內多數研究者和國外學者等研究發現[16～18]，與胸內吻合相比，頸部吻合口瘺的發生率比較高，可達8%～15%。其原因可能為：在頸部吻合，胸廓入口處相對狹窄，而且上提管狀胃的距離較胸內吻合長，這增加了吻合口的張力，進而增加吻合口缺血的風險。術前行輔助放化療也是誘發食管癌根治術后吻合口瘺的危險因素之一[19]。雖然術前行輔助放化療可以使腫瘤體積縮小，提高腫瘤的切除面積，但放射線和化療藥物在抑制或殺死腫瘤細胞增殖和生長的同時，亦抑制甚至殺死正常細胞的生長，進而降低吻合口周圍組織的愈合速度和能力，增加了吻合口瘺的發生風險[20]。長期吸煙或伴有呼吸功能不全的患者，手術后容易出現肺部感染或肺復張欠佳等，從而引起低氧血癥甚至呼吸功能衰竭。在這種條件下，吻合口周圍組織可能由于缺氧或缺血而影響到愈合的能力[21]。

3.2肺部感染腔鏡食管癌根治術亦可發生肺部感染，但其發生率明顯低于開放手術。其原因可能有以下幾點：①腔鏡手術不需要游離或切開背闊肌和前鋸肌等肌肉群，從而保護胸壁的完整性；同時亦減少牽開器對肋骨的牽拉時間，減輕術后胸部引起的疼痛，促進排出氣管內的痰液，從而避免殘留痰液引起肺部感染[22]，降低對呼吸功能的影響[23]。②腔鏡具有放大功能，能夠提供清晰的視野，精細的腔內操作技術可明顯減少擠壓、手牽拉或肺鉗等器械牽拉等手術操作，從而減輕對手術側肺門和肺組織的損傷，降低對肺表面活性物質的破壞[24]；同時亦減輕術后肺水腫的程度，促進肺復張。③腔鏡手術可以縮短腹部切口的長度，減少對腹部肌肉的副損傷和牽拉，減輕術后引起的腹部疼痛，從而有利于痰液的排出，減少肺部感染的發生[25]。④腔鏡手術能夠清晰的逐層游離組織，可以徹底止血，出血量少，術后輸血量少，從而降低肺部感染的發生率[26]。⑤腔鏡手術的術后引流量少，可以縮短拔管時間，從而減輕胸部疼痛，有助于呼吸功能的改善，促進痰液的排出，進而使呼吸道保持通暢，減少肺部感染的發生[27～28]。

4展望

綜上所述，腔鏡下食管癌根治術是一種創傷小、恢復快的手術方式，可以替代常規的開胸食管癌根治術。隨著腔鏡下食管癌根治術的開展，手術例數的增多，其手術效果和應用價值已逐漸得到廣泛認可。但是，為了能夠獲得更好的近、遠期效果，仍需進一步隨訪和總結經驗；同時還要不斷地提高臨床操作水平以及改進操作器械，才能達到更好的手術效果。相信，隨著微創醫療技術的不斷發展與完善，腔鏡下食管癌根治術有望獲得比開放手術更高的近、遠期生存率。參考文獻[1]Wu F，Li M，You W，et al.Genetic Variant in miR124 Decreased the Susceptibility to Esophageal Squamous Cell Carcinoma in a Chinese Kazakh Population[J].Genet Test Mol Biomarkers，2018，22（1）：2934.

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（收稿日期：2018-01-16修回日期：2018-02-27）

（編輯：梁明佩）±s）[n=30，n（%）]3∶1（比例號）