小劑量麻醉誘導配合磷酸肌酸鈉對重癥心臟瓣膜置換術患者的心肌保護作用

董燕斐 羅綱 陳權濤

【摘要】目的探討小劑量麻醉誘導配合磷酸肌酸鈉對重癥心臟瓣膜置換術患者心肌保護的作用。方法將接受重癥心臟瓣膜置換術患者64例隨機分為對照組（31例）和觀察組（33例）。對照組患者給予常規麻醉誘導，觀察組患者給予小劑量麻醉誘導，并配合靜脈注射磷酸肌酸鈉，檢測兩組患者誘導前、誘導時和切皮時中心靜脈壓（CVP）和心率（HR）水平以及手術前（T0）、升主動脈開放30 min （T1）、術后4 h （T2） 和術后24 h （T3） 血清腫瘤壞死因子α（TNFα）和白介素6（IL6）等炎癥細胞因子水平。結果觀察組患者誘導時和切皮時CVP和HR均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05或0.01）；觀察組患者T1、T2和T3時間點TNFα和IL6水平均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）。結論小劑量麻醉誘導配合磷酸肌酸鈉可改善重癥心臟瓣膜置換術患者心功能，并降低機體炎癥反應，具有心肌保護作用。

【關鍵詞】重癥心臟瓣膜置換術；麻醉；磷酸肌酸鈉；心肌保護

中圖分類號：R654.2文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2018.02.017

Effect of lowdose anesthesia induction combined with creatine phosphate sodium

on myocardial protection of patients with severe heart valve replacement

DONG Yanfei，LUO Gang，CHEN Quantao

（Department of Anesthesiology，Wuhan Asia Heart Hospital，Wuhan 430022，China）

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effect of lowdose anesthesia induction combined with creatine phosphate sodium on myocardial protection of patients with severe heart valve replacement.Methods64 patients undergoing severe cardiac valve replacement were randomly divided into control group （n=31） and observation group （n=33）.The control group were given routine anesthesia induction，and the observation group were given lowdose anesthesia induction combined with the intravenous injection of creatine phosphate.Central venous pressure （CVP） and heart rate （HRR） before induction，during induction and skin incision as well as inflammatory cytokine levels，such as tumor necrosis factorα（TNFα） and interleukin6（IL6） before operation（T0），ascending aorta opened for 30 min （T1），4 h （T2） and 24 h （T3） after operation were detected between the two groups.ResultsThe levels of CVP and HR in the observation group were significantly lower than those of the control group during induction and skin incision，difference was statistically significant （P<0.05 or 0.01）.The levels of TNFα and IL6 of the observation group were significantly lower than those of the control group at the time points of T1，T2 and T3，difference was statistically significant（P<0.01）.ConclusionLowdose anesthesia induction combined with creatine phosphate can improve cardiac function in patients with severe heart valve replacement，reduce the inflammatory response of the body，and have the effect of myocardial protection.

【Key words】severe heart valve replacement；anesthesia；creatine phosphate sodium；myocardial protection

重癥心臟瓣膜病患者一般病程較長，有反復心衰病史，心功能差，心功能代償能力較低，行心臟瓣膜置換術時容易出現藥物排出異常或者體內分布異常，加之患者手術轉流時間較長，心肌發生損傷，對手術麻醉及圍手術期均會造成嚴重影響，由此麻醉藥物的選擇及心肌保護方法非常重要[1～2]。本研究探討小劑量麻醉誘導配合磷酸肌酸鈉對重癥心臟瓣膜置換術患者心肌損傷的影響，為該手術的麻醉管理提供臨床依據。

1對象與方法1.1研究對象選取2015年7月至2017年3月在我院行重癥心臟瓣膜置換術的患者64例作為研究對象，按隨機數字表分為對照組和觀察組，其中對照組患者31例，男17例，女14例，年齡26～67歲，平均（44.70±5.17）歲，平均病程（10.42±2.07）年，手術方式包括二尖瓣置換術16例，主動脈瓣置換術9例，二尖瓣及主動脈瓣聯合置換術6例；觀察組患者33例，男17例，女16例，年齡25～68歲，平均（45.16±5.26）歲，平均病程（10.93±2.14）年，手術方式包括二尖瓣置換術17例，主動脈瓣置換術10例，二尖瓣及主動脈瓣聯合置換術6例。兩組患者在性別、年齡、病程、手術方式等方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2麻醉方法兩組患者均于術前30 min肌肉注射嗎啡（0.1 mg/kg）和長托寧（0.01 mg/kg）。入手術室后給予患者右頸內靜脈及左橈動脈穿刺置管術，常規監測心電圖、血氧飽和度、呼末二氧化碳、血氣、血壓、心率（HR）等指標變化。對照組患者給予常規麻醉誘導：依托咪酯0.3 mg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，芬太尼0.02 mg/kg，并在切皮前使用0035 mg/kg芬太尼對患者行靜脈注射；觀察組患者給予小劑量麻醉誘導：利多卡因1 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，芬太尼0.006 mg/kg，并在切皮前使用0.01 mg/kg芬太尼對患者行靜脈注射。觀察組患者術前2 d靜脈注射磷酸肌酸鈉，緩慢推注2 g，連用2 d，手術期間，將2.5 g/L磷酸肌酸鈉加入到心臟停搏液中，輸入冠狀動脈，直至結束主動脈鉗夾，期間保持溫度為4℃。

1.3觀察指標①記錄兩組患者體外循環時間和主動脈阻斷時間；②分別檢測兩組患者誘導前、誘導時和切皮時中心靜脈壓（CVP）和HR水平；③采用ELISA 法檢測手術前（T0）、升主動脈開放30 min （T1）、術后4 h （T2） 和術后24 h （T3） 血清腫瘤壞死因子α（TNFα）和白介素6（IL6）等炎癥細胞因子水平。

1.4統計學方法采用SPSS 22.0統計軟件進行統計學處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組內前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2結果2.1兩組患者手術情況的比較兩組患者體外循環時間和主動脈阻斷時間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2兩組患者各時間點CVP和HR的比較兩組患者誘導前CVP和HR比較差異無統計學意義（P>0.05），觀察組患者誘導時和切皮時CVP和HR均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05或0.01）。見表2。

2.3兩組患者各時間點血清TNFα和IL6的比較兩組患者T0時間點TNFα和IL6水平比較差異無統計學意義（P>0.05），觀察組T1、T2和T3時間點TNFα和IL6水平均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3討論重癥心臟瓣膜病患者心功能代償能力較低，在心臟瓣膜置換術過程中容易出現藥物排出異常或體內分布異常等，增加麻醉和手術風險，引起心功能等受損，因此麻醉藥物的選擇及心肌保護方法非常重要[3～4]；同時體外循環還會導致患者出現炎癥反應，加重心臟瓣膜置換患者在圍手術期發生缺氧缺血的風險，其中TNFα和IL6是機體重要的細胞因子，主要由內皮細胞、巨噬細胞以及中性粒細胞等分泌，參與機體炎癥反應發生過程，TNFα和IL6在心臟瓣膜置換術中大量釋放，直接損傷血管內皮細胞，并促進各種活性物質的分泌，損傷患者的組織和器官[5]，同時TNFα和IL6還會造成溶酶體酶和氧自由基的大量產生，加重組織和器官的損害[6]。

芬太尼是一種常用的麻醉藥物，鎮痛效果較好，且對心肌作用小，小劑量麻醉藥物誘導對重癥心臟瓣膜置換術患者的循環系統干擾較小，減輕機體應激反應，避免交感活動亢進而激發心律失常，達到心肌保護的作用，有利于手術的順利進行[7]。磷酸肌酸鈉作為人體心肌的能量儲備，在ATP的再合成過程中發揮重要作用，維持機體磷酸水平處于正常范圍，避免機體能量供給不足導致的心肌損傷，并提高心功能的恢復，同時磷酸肌酸鈉還可減輕氧化應激，降低機體炎癥反應[8]。本研究發現，觀察組患者在誘導時和切皮時CVP和HR均低于誘導前，這與以往研究結果相符[9]，說明小劑量麻醉藥物誘導聯合磷酸肌酸鈉使用可參與心肌損傷后的修復過程，減少心臟瓣膜置換術患者心肌損傷和心律失常等，對于患者生命體征的穩定具有一定作用。同時本研究還發現，觀察組患者T1、T2和T3時間點血清TNFα和IL6水平均明顯低于對照組，這與以往研究結果相符[10]，提示磷酸肌酸鈉作為一種重要的細胞能量代謝物質，可以保證機體冠狀動脈的血液供應，達到心肌保護的作用，同時也提高了心肌收縮力，減輕患者術后心肌細胞水腫并改善心肌缺氧狀態，對于圍手術期的心肌保護也起到重要作用。

綜上所述，小劑量麻醉誘導配合磷酸肌酸鈉可改善心臟瓣膜置換術患者的心功能和炎癥細胞因子水平，具有心肌保護作用，對于患者術后組織和臟器恢復具有一定作用。參考文獻[1]李旭，鄧云坤，舒義竹，等.老年患者心臟瓣膜置換術中體外循環管理體會[J].中西醫結合心血管病雜志，2015，3（33）：156157.

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