RPH聯合外剝內扎術與PPH治療重度混合痔的臨床效果比較

雷新益 張志云 吉祖進 蔣學軍 楊勇

湖北醫藥學院附屬東風醫院結直腸肛門外科（湖北十堰 442008）

痔是最為常見的一種肛腸疾病，臨床表現主要有便血、排便疼痛等癥狀。流行病學調查結果顯示我國人群肛腸疾病患病率高達50.0%左右，且肛腸疾病患者中98.0%左右有痔瘡癥狀［1-2］。混合痔為痔的主要類型，是內痔與外痔相互融合而形成的，可伴有出血、脫垂等癥狀；特別是部分重度混合痔呈環狀脫出，痔核間少或無明顯分界，痔達Ⅲ度或Ⅳ度，對于治療的要求很高［3-4］。重度混合痔的治療目標是減輕痔的癥狀為主，不需要治療沒有實際癥狀的痔。傳統外剝內扎術療效可靠，但是術后肛墊組織、肛管及齒線破壞嚴重，從而產生較多并發癥［5-6］。吻合器痔上黏膜環切術（PPH）是伴隨肛墊下移學說而形成的手術方式，具有成功率高、操作簡單、療效良好等優勢，可懸吊肛墊，恢復肛門正常的解剖關系，使痔核血供減少而萎縮，保留肛墊的生理機能［7-8］。自動彈力線痔瘡套扎術（RPH）是對傳統的膠圈套扎術進行改良而得到的新技術，利用彈力線擁有的彈性收縮性能將痔核套扎，具有操作便捷、效果明顯、復發率低等特點［9-10］。RPH維護了齒線區域的生理功能，充分保留了肛管直腸黏膜，減少了術后肛門異物感、疼痛、肛管狹窄等并發癥的發生［11-12］。本文比較了RPH聯合外剝內扎術與PPH治療重度混合痔的臨床效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用隨機、回顧性、對照與抽樣原則，2013年2月至2017年1月選擇在我院診治的重度混合痔168例作為研究對象，納入標準：患者年齡在18至85歲之間；術前肛門無明顯畸形且功能正常者；無手術禁忌征者；臨床表現為出血、疼痛、痔塊脫垂等癥狀；符合重度混合痔的診斷標準，內痔均為Ⅲ-Ⅳ期；研究得到醫院倫理委員會的批準。排除標準：伴隨肛瘺、肛裂等其它肛門部疾病者；腸道感染性疾病患者；伴有精神障礙等不能配合調查者；哺乳期、妊娠期婦女。以不同的治療方法把患者分成對照組、觀察組，均為84例，且兩組在病程、體質指數、年齡等方面沒有明顯差異。見表1。

表1 兩組一般資料對比Tab.1 Comparison of general data between two groups ±s

表1 兩組一般資料對比Tab.1 Comparison of general data between two groups ±s

組別觀察組對照組t或χ2值P值例數84 84性別（男/女）44/40 42/42 0.095 0.758年齡（歲）56.22±2.43 56.00±3.14 0.221 0.687臨床分期（Ⅱ期/Ⅲ期/Ⅳ期）40/36/8 44/32/8 0.426 0.808病程（年）2.13±0.31 2.08±0.45 0.092 0.814體質指數（kg/m2）22.48±2.11 22.11±2.76 0.332 0.611

1.2 手術方法 對照組給予PPH治療，觀察組給予RPH聯合外剝內扎術治療。

RPH手術：腰麻后擴肛，用碘伏對肛內、肛周進行消毒，將內窺鏡置入肛門，把齒狀線直腸黏膜暴露出來，將負壓抽吸系統與負壓吸引接頭相連，持續負壓抽吸把痔上黏膜吸到槍管內，在負壓值為-0.08 Mpa時，對棘輪進行轉動，將彈力線釋放，打開負壓釋放開關，釋放被套扎組織，抽拉推線管，殘端彈力線包括距離4～5 mm，繼續在痔上黏膜處理后，出肛門內窺鏡，暴露內痔核與齒線，充分止血后包扎。

外剝內扎術：患者腰麻滿意后采用右側臥位，擴肛，碘伏消毒肛周和肛門內。做“V”字型切口，從基底向內側分離至齒線上0.5 cm左右，剝離曲張的靜脈團、切除增生的結締組織。中彎血管鉗鉗夾內痔基底部分，切除鉗上混合痔組織殘端，呈放射狀切口，止血鉗夾住痔核基底部，電凝止血或縫扎止血。

PPH手術：采用江蘇法蘭克曼公司生產的配套痔環狀切除吻合器，患者取截石位或側臥位，局麻成功后，消毒術野皮膚鋪好無菌巾，適當擴肛，探查痔核的分布、大小、狀態等情況，取出內栓。放入荷包縫合輔助肛鏡進行荷包縫合，吻合器張開至最大限度，進行痔的切割，檢查切除的直腸粘膜是否完整，縫扎止血，充分按摩肛門與暴露殘留痔核，使吻合口減張，剪去結扎部分約2/3痔核組織與明顯突出的痔核，紗布膠布壓迫固定。

1.3 觀察指標 （1）圍手術指標：詳細觀察并記錄兩組患者的術中出血量、手術時間以及住院時間。（2）療效評估：（治愈+顯效）/本組例數×100.0%=總有效率，在術后3個月進行判定：治愈：痔核組織完全消失或萎縮，臨床癥狀消失；顯效：痔核組織萎縮或基本消失，臨床癥狀有了明顯改善；無效：沒有達到以上標準或是癥狀更加嚴重。（3）記錄兩組術后3個月的尿潴留、肛門失禁、肛門直腸狹窄、繼發性肛裂等情況。尿潴留為尿液不能排解，脹痛難忍，導尿量達800 mL以上；繼發性肛裂是齒線下肛管皮膚縱行全層裂開后形成的潰瘍，難以自行愈合；肛門失禁是指因各種原因導致肛門功能自主控制出現障礙；肛門直腸狹窄是指腸道變窄，糞便通過受阻礙。（4）記錄與測定兩組患者術前1 d與術后3個月的肛管血流動力學指標，包括最大峰值流速（PSV）、最小峰值流速（EDV）等。

1.4 統計學方法 應用軟件SPSS 21.00分析，采用例數、百分比、±s來描述計數數據與計量數據，采用卡方分析與t檢驗進行數據對比，P＜0.05，則表明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術指標對比 所有患者均成功完成手術，在手術時間、住院時間等方面，觀察組比對照組明顯要少（P＜0.05）。見表2。

2.2 并發癥發生情況對比 觀察組術后3個月的尿潴留、肛門失禁、肛門直腸狹窄、繼發性肛裂等并發癥發生率為7.1%，對照組為28.6%，觀察組比對照組明顯低（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組圍手術指標對比Tab.2 Comparison of two groups of perioperative indexes±s

表2 兩組圍手術指標對比Tab.2 Comparison of two groups of perioperative indexes±s

例數84 84組別觀察組對照組t值P值手術時間（min）17.22±4.55 34.45±5.13 8.224 0.002術中出血量（mL）5.44±2.31 30.27±4.21 14.294 0.000術后住院時間（d）7.72±1.43 12.44±2.41 4.556 0.032

表3 兩組術后3個月并發癥發生情況對比Tab.3 Complications of 3 months after operation in the two groups were compared例（%）

2.3 總有效率對比 術后3個月，在總有效率方面，觀察組達到97.6，對照組為85.7%，即觀察組比對照組明顯要高。見表4。

表4 兩組術后3個月總有效率對比Tab.4 Comparison of the total effective rate between the two groups 3 months after operation例

2.4 肛管血流動力學指標變化對比 觀察組與對照組3個月的肛管PSV與EDV值都低于術前1 d（P＜0.05），觀察組3個月的肛管PSV與EDV值與對照組比較有明顯降低（P＜0.05）。對比見表5。

表5 兩組手術前后肛管血流動力學指標變化對比Tab.5 Comparison of hemodynamic changes of anal canal before and after operation in two groups cm/s± s

表5 兩組手術前后肛管血流動力學指標變化對比Tab.5 Comparison of hemodynamic changes of anal canal before and after operation in two groups cm/s± s

組別觀察組對照組t值P值例數84 84 PSV術前1 d 20.11±2.49 20.48±3.19 0.278 0.613術后1個月13.00±3.41 16.98±2.44 5.333 0.014 t值12.843 7.294 P值0.000 0.009 EDV術前1 d 2.67±0.55 2.61±0.41 0.045 0.833術后1個月0.93±0.42 1.56±0.66 5.663 0.012 t值17.294 11.833 P值0.000 0.000

3 討論

重度混合痔是肛腸外科較為復雜而嚴重的疾病，會導致肛管支架組織松弛、肛墊下移、斷裂等。以往認為痔病的發生機制為肛管黏膜下的靜脈曲張，不過當前研究指出痔是人皆有的正常解剖結構，痔是由肛墊下移而成［13-14］。由于重度混合痔呈環狀脫出，痔核間少或無明顯分界，為此在臨床上需要采用手術治療。

外剝內扎術是重度混合痔最為常用的手術方式之一，對于單發或痔核孤立的患者治療效果好，但是在術后需要保留一定的黏膜橋和皮橋，且一次最多只能切除3個痔塊，為此對于患者的創傷比較大，患者創面愈合時間也比較長［15］。PPH手術是依據肛墊下移學說，環行切除齒狀線以上2～3 cm的直腸粘膜并吻合痔上黏膜，切斷直腸下動、靜脈的末端分支，懸吊肛墊，恢復肛門正常的解剖關系，保留了肛墊的生理機能，使痔核血供減少而萎縮［16］。RPH借助于器械，將自動彈力線套扎于痔核的根部，使痔核缺血、壞死、脫落，其能夠阻斷內痔的血管供應，消除痔核的出血和脫垂等臨床癥狀，可懸吊肛墊至正常解剖位置，也具有操作方便等優勢［17］。本研究顯示所有患者均成功完成手術，在手術時間、住院時間等方面，觀察組比對照組明顯要少（P＜0.05）。術后3個月，觀察組的尿潴留、肛門失禁、肛門直腸狹窄、繼發性肛裂等并發癥的發生率是7.1%，而對照組高達28.6%，即觀察組比對照組低得多（P＜0.05），這表明RPH聯合外剝內扎術治療治療重度混合痔能促進患者康復，減少術后并發癥的發生。

重度混合痔主要臨床表現為內痔和外痔的癥狀同時存在，是內痔和相應部位的外痔血管叢的相互融合，內痔達Ⅲ度或Ⅳ度。傳統外剝內扎術雖為混合痔的治療“金標準”，但是在術后需要保留一定的皮橋，影響肛門美觀，不利于患者康復。RPH體現了痔的現代治療新觀念，并未采用金屬吻合釘，避免了金屬異物產生的各種副作用；采用彈力線進行套扎，能夠將內孔徑縮小到近乎為“0”，在脫落后不會產生較大創面［18］；痔上黏膜錯位套扎吻合避免了痔上黏膜吻合釘合術后發生狹窄的可能。PPH不僅能夠將痔核切除，同時還可以起到肛墊恢復以及固定效果，能夠減少傷口創面愈合時間，維護肛門括約肌正常生理功能，緩解患者術后疼痛程度［19］。不過隨著手術開展時間與手術例數的增加，PPH術也暴露出一些缺點，比如PPH術后復發率明顯高于傳統外剝內扎切除術，為此在術后要積極進行隨訪觀察。本研究顯示觀察組與對照組術后3個月的總有效率分別為97.6%和85.7%，觀察組高于對照組（P＜0.05），也表明RPH聯合外剝內扎術療重度混合痔能提高治療效果。痔是肛墊下移、病理性肥大以及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的團塊，同時還伴有出血、脫垂等癥狀［20］。

本研究顯示觀察組與對照組3個月的肛管PSV與EDV值都低于術前1 d（P＜0.05），觀察組3個月的肛管PSV與EDV值與對照組相比降低（P＜0.05）。從機制上分析，RPH聯合外剝內扎術能使得痔的血流供應會減少，導致痔核皺縮，可促進痔的收縮，從而最終致使痔病的癥狀顯著緩解；特別是聯合手術的應用使得進入痔核的血液減少，導致痔核皺縮，故流入/流出比降低，可直接阻斷出血的血管，符合解剖生理學的要求。不過本研究的隨訪時間比較短，術后隨訪6個月，尚需更為長期、大量的臨床研究來評價各種手術的優良性。

總之，相對于PPH，RPH聯合外剝內扎術治療重度混合痔能能減少痔血管血流，具有更好的微創性，能減少術后并發癥的發生，從而提高治療效果。

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