腹腔鏡結腸切除術在輕癥結直腸穿孔診治中的應用

彭吉祥 梁順宇

廣州市第一人民醫院胃腸外科（廣州 510180）

結直腸穿孔多因憩室炎或腫瘤梗阻所致，隨著人口老齡化，結直腸憩室炎及腫瘤發病率上升，結直腸穿孔亦有明顯上升趨勢［1］。結直腸內細菌多，穿孔常并發嚴重感染，病情變化快，依據損傷控制性原則，急診常行穿孔修補或結腸造口分流處理。不切除結直腸穿孔原發病灶腸道存在再次穿孔及延誤腫瘤診治風險。影像技術的發展及腔鏡探查實施，結直腸穿孔早期確診率有明顯提高［2-5］，給結直腸穿孔患者行腸切除爭取了時間和機會，而在患者生命體征穩定，病情允許條件下行病變腸道切除是目前公認標準診療模式［6］。

腹腔鏡結直腸外科手術技術發展迅速，當前腔鏡腸切除已成為常規手術，技術發展給結直腸癌穿孔診治提供了新的選擇。目前文獻對結直腸穿孔診治報道多集中于探查及穿孔修補、腹腔沖洗引流［6-10］，急診行腔鏡病變腸段切除的研究尚未見報道，但從腔鏡在結直腸外科的應用現狀［11-13］，我們推測腔鏡腸切除是可預期的有效診療選擇。為此，我們對我院收治的行病變腸段切除手術的輕癥結直腸穿孔患者，進行回顧性研究，以探討腹腔鏡技術應用于輕癥結直腸穿孔行腸切除治療的可行性，為結直腸穿孔患者的腔鏡診治提供臨床實證，供讀者評鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2006年6月至2016年6月共收治357例結腸直腸穿孔患者。輕癥患者納入標準為起病時間＜48 h，術前生命體征平穩，腹膜炎體征較輕，ASA分級為Ⅰ-Ⅱ級，術中麻醉記錄生命體征平穩者。符合上述標準的61例結直腸穿孔行腸切除患者被納入本研究，其中28例接受開腹手術治療，10例經腹腔鏡探查后轉開腹手術（歸為開腹手術組），23例行腹腔鏡手術。

1.2 方法 兩組患者均采取氣管插管全身麻醉。全部患者術中均采取了病變腸段切除治療。依據患者個體情況一期吻合加保護性回腸造瘺，或近端結腸造瘺、遠端封閉術。一期吻合者術中均有結腸灌洗清潔腸道。開放組患者采取傳統的剖腹探查術。腹腔鏡手術組：觀察孔位于臍下，主操作孔設置在右下腹部（右半結腸穿孔則主操作孔位于左上腹），造瘺的位置為輔助操作孔位置，依據手術操作方便及三角原則選擇增加另外輔助操作孔1～2個。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術中輸血量、ICU監護時間、術后死亡人數、傷口感染人次、術后住院時間、術后并發癥病例數。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行處理，其中符合正態分布的計量資料采用x±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，兩組患者的并發癥發生率比較則采用Pearson相關分析，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 兩組患者在性別、年齡、體質指數（BMI）、ASA分級等方面差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組在術中輸血量、術后ICU監護時間、住院費用比較 與開腹組相比，腹腔鏡組手術失血量少、術后住院時間短、傷口感染率低，但手術時間偏長，差異有顯著性。見表2。

2.3 術后近期并發癥比較 開放組25例患者發生并發癥，腔鏡組14例患者發生并發癥。兩組均無死亡病例。見表3。

3 討論

自腹腔鏡在結直腸外科應用至今已經歷30余年的發展，與開腹手術相比，安全性具可比性，而腔鏡的微創，粘連少，恢復快優勢明顯［11-13］。尤其是腔鏡在頑固性粘連性腸梗阻及復雜性復發克羅恩病的診治的應用，說明腔鏡在胃腸道手術中已近乎無禁區［14-15］。由于結直腸穿孔的突發和炎癥重，病情復雜變化快等因素，腔鏡在該領域仍多停留在探查、穿孔修補和造瘺分流階段，在國內尚未查詢到有針對結直腸穿孔行腸切除的專題研究報道。這顯然與結直腸穿孔病情允許下需行病變腸段切除的診療指南標準不相符。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Characteristics of 61 patients with colorectal perforation treated by OP or LP ±s

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Characteristics of 61 patients with colorectal perforation treated by OP or LP ±s

年齡性別（男/女）BMI（kg/m2）ASA（Ⅰ/Ⅱ）白細胞計數（×109/L）糞性/化膿腹膜炎病因（憩室/腫瘤/其他）主刀醫師普外專業年限＞10年開腹組（n=38）67±12 17/21 25±5.98 23/15 13.7±0.97 25/13 31/5/2 21腔鏡組（n=23）67±11 10/13 24±3.57 15/8 13.4±1.03 14/9 21/2/0 18 P值0.73 0.797 0.635 0.72 0.86 0.70 0.520 0.07

表2 兩組觀察指標比較Tab.2 Outcome of 61 patients with colorectal perforation treated by 0P or LP ±s

表2 兩組觀察指標比較Tab.2 Outcome of 61 patients with colorectal perforation treated by 0P or LP ±s

手術時間（min）術中出血量（mL）術中輸血量（U）ICU 監護（d）術后住院時間（d）住院費用（d）開腹組（n=38）173.5±47.2 200±205 0.8±1.1 2±0.9 10±9.2 31 758±29 283腔鏡組（n=23）213.7±65.7 100±165 0.4±0.7 2±0.7 7±5.21 36 243±27 584 P值0.047 0.032 0.270 0.938 0.009 0.673

表3 兩組病例術后近期并發癥的比較Tab.3 Comparison of postoperative complications in the two groups 例

本研究通過對比輕癥結直腸穿孔患者的腔鏡腸切除和開腹腸切除臨床數據資料，兩組手術術中輸血情況，術后重癥監護時間，術后并發癥比較均無統計學差異，但腔鏡腸切除組在術中出血量、總的住院天數差異有顯著性。印證了筆者對結直腸穿孔患者行腸切除治療是安全可行的推測；結直腸穿孔患者行腔鏡腸切除如文獻報道有著微創恢復快的優勢［11-13］。文獻報道，腔鏡經驗豐富者更傾向于在結直腸疾病診治手術方式上偏向腔鏡診治［11］，筆者觀察到研究中高年資醫師同樣有著相對豐富的腔鏡手術經驗，其在結直腸穿孔診治上同樣有著類似的偏向。綜上所述，腔鏡在結直腸疾病的診治上安全可行且具微創優勢，兩組費用上無明顯差異，因而腹腔鏡腸切除在結直腸穿孔患者診治上是可取的治療方式。

本研究結果顯示兩組病例的手術時間均偏長，且均有術后感染性休克病例發生，表明結直腸穿孔感染嚴重，病情變化快而相對復雜，即便是輕癥患者，仍需謹慎權衡手術徹底性和安全性。

本研究不足之處在于：（1）單中心，病例數較少，結果可能存在偏倚；（2）研究時間跨度大，腔鏡技術發展迅速，腔鏡優勢可能低估，比如腔鏡手術時間偏長問題；（3）缺乏患者出院后隨診治療結果，未能評價遠期的療效，評估手術價值有限。故筆者擬聯合多家胃腸中心開展前瞻性研究進一步探討結直腸穿孔腸切除術式的價值。

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