改良腹腔鏡Swenson與Soave術對兒童短段型先天性巨結腸療效差異

伍耀豪 曾樂祥 邱榮林 張杰 周嘉嘉 蔣雯麗 鄧小耿

中山大學孫逸仙紀念醫院小兒外科（廣州510120）

先天性巨結腸（hirschsprung disease，HD）是兒童常見的腸道發育畸形，發病率約1/5 000［1］。手術是治療HD的主要方法［2］。由于過去手術分離解剖過于廣泛，導致出現排尿、排便和性功能障礙等并發癥，Swenson術未廣泛使用［3］。而Soave術則應用廣泛。1995年GEORGESON等［4］首次應用腹腔鏡治療HD。腹腔鏡Soave和腹腔鏡Swenson術均用于HD的治療，但對兩種術式在兒童短段型HD治療的手術特點、并發癥、短期和遠期療效的比較報道并不多見。我們對腹腔鏡Swenson術做了改良，手術更簡便易行，且減少了并發癥的發生。因此，本文對改良腹腔鏡Swenson術和腹腔鏡Soave術在短段型HD兒童的治療效果和并發癥進行比較分析，以便同行作為參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析我科自2007年3月至2016年12月收治的77例短段型HD患兒的臨床資料。根據臨床癥狀、鋇灌腸結果和病理明確診斷。所有病例術前回流灌腸治療1周。如腹脹明顯或腹部捫及糞塊，則增加回流灌腸的時間或次數。術前糾正電解質紊亂和營養不良。26例接受腹腔鏡Soave術（Laparoscopic Soave，LS），51例接受改良腹腔鏡Swenson術（Modified Laparoscopic Swenson，MLSw），手術由同一外科醫師實施，手術采用3孔法，術后停留肛管并在術后第1天拔除，術后2周開始擴肛治療。門診隨訪12～48個月，中位隨訪時間32個月。收集兩組術前、術中和術后臨床資料進行分析。

1.2 手術方法 MLSw術的改良點：（1）腹腔鏡分離直腸前壁至腹膜反折以下2～3 cm，直腸后壁齒狀線上1 cm，盆腔結構分離比LS術的位置更低。（2）腹腔鏡分離直腸結腸完畢后，卵圓鉗將病變腸管從肛門直接拖出，在肛門外切除吻合。（3）直腸前壁距齒狀線約1～2 cm，直腸后壁距齒狀線約0.5 cm行直腸結腸間斷吻合。先漿肌層吻合，再腸壁端端全層吻合。

1.3 統計學方法 采用SPSS進行統計分析。非配對t檢驗用于分析群體間的差異，P＜0.05表示差異有統計學意義。分類數據的數量和百分比，定量數據的中值和范圍（25～75百分位）。

2 結果

2.1 術前臨床資料 77例患兒中，男55例，女22例。年齡2～132個月，中位年齡12個月。兩組的性別和年齡組成均無統計學差異（P＞0.05）。兩組術前均有發熱和腹脹患者，但術前并發癥的發生率無統計學差異（P＞0.05）。見表1。

表1 一般臨床資料Tab.1 Demographic data

2.2 兩組術中和術后指標比較 MLSw組平均手術時間和出血量比LS組少（P＜0.05）。兩組切除腸管的平均長度無明顯差異（P＞0.05）。兩組均無術中輸血和中轉開腹病例。兩組術后平均進食時間無明顯差異（P＞0.05），但MLSw組排便頻率和平均住院時間較LS組少（P＜0.05）。兩組留置導尿和排尿功能恢復時間無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

表2 術中術后臨床資料Tab.2 Operative and postoperative data ±s

表2 術中術后臨床資料Tab.2 Operative and postoperative data ±s

注：與MLSw組比較，*P＜0.05，△P＞0.05

患者資料手術時間（min）術中出血量（mL）切除腸管長度（cm）術后留置尿管時間（d）術后進食時間（d）術后平均住院時間（d）術后排便頻率（例）＜5次/d 5～10次/d＞10次/d LS組（n=26）177±53*28±13*20± 6△6± 1△3± 1△13±3*MLSw組（n=51）134±24 11±6 19±6 6±1 2±1 10±3 3 18 5 26 20 4

2.3 兩組術后并發癥的比較 術后早期并發癥中，MLSw組肛周皮炎、污糞、吻合口狹窄和便秘復發的發生率均低于LS組（P＜0.05）。術后早期小腸結腸炎發生率兩組無明顯差異（P＞0.05）。兩組均有1例尿潴留，經重新停留尿管和間斷夾閉尿管訓練后，拔除尿管均可自行排尿。兩組均無吻合口瘺和盆腔膿腫病例。見表3。

表3 術后并發癥Tab.3 Postoperative complication data

術后共63例患者接受了12～48個月的隨訪。遠期并發癥中，兩組均有便秘復發、小腸結腸炎和污糞病例，比較無明顯差異（P＞0.05）。兩組均無死亡病例。

3 討論

HD是一種常見的小兒消化道畸形，我們對LS和MLSw這兩種術式在治療短段型HD的短期和遠期療效進行比較分析。

既往Swenson術未廣泛使用是由于手術分離解剖過于廣泛，導致發生排尿、排便和性功能障礙等并發癥［3］。但有學者認為，經肛門Swenson術是安全的，并具有避免損傷盆腔結構和保護排尿、排便和性功能的優勢［3，5］。盡管MLSw術分離盆腔結構比標準腹腔鏡Swenson術的位置更低，但手術對骶神經損傷的風險并未增加。兩組患者的排尿功能無明顯差異。MLSw組早期的排便控制能力甚至比LS組更好。由于LS術需在肛周縫合牽引線、擴肛和分離肌鞘，因而手術時間較MLSw組長，出血量也較多。本研究結果與文獻描述一致［6］。

正常的排便感覺、括約肌的自主控制能力和適當的腸蠕動是排便控制功能的主要決定因素［7］。BISCHOFF 等［8］認為，肛管損傷是術后污糞的原因，而且很可能是永久的。確保肛管和齒狀線的完整性非常重要，因此，腸吻合完成后需立即檢查肛管和齒狀線是否完整。兩組患者肛管、齒狀線和吻合口都是完整的。MLSw術的優點是無需擴肛和分離肌鞘，肛門括約肌不會因過度擴張而損傷。我們認為這是MLSw組術后早期污糞發生率低于LS組的主要原因。

趙成鵬等對經肛門改良Soave術的近期療效及影響因素分析發現，吻合口狹窄和腸炎是術后肛門功能是否優良的獨立影響因素［9］。LS術后可因肌鞘狹窄引起排便功能障礙［10］。保留肌鞘將增加鞘內感染和狹窄的風險。這可能是LS組術后早期便秘的發生率明顯高于MLSw組的主要原因。切除狹窄段、移行段及部分擴張結腸是防止術后便秘復發的關鍵點。切緣以冰凍切片見到正常神經節細胞為準。但王亮等認為，術中不僅需切除無神經節細胞段，還應完整切除Cajal間質細胞分布異常腸管［11］。VU等［12］經肛門治療51例HD新生兒，但2例術后發現病變腸段殘留，需重新手術。腹腔鏡的優勢是可全面觀察腸管擴張和狹窄情況，獲取活檢組織容易，并可完全切除病變腸管。兩組均未殘留無神經節細胞腸段，長期療效和并發癥發生率也無顯著差異。

近年來有許多腹腔鏡治療新生兒HD的報道［12-14］。MLSw組最小的患者只有2個月，體重3.2 kg。根據我們的經驗，新生兒直腸周圍結構間隙非常短，腹腔鏡分離更容易。腹腔鏡治療新生兒HD是可行、安全和有效的。但術中需與麻醉師共同合作，控制氣腹壓力和維持患兒呼吸。MLSw術分離骶前間隙時需緊貼腸壁，注意避免損傷骶前靜脈叢，否則將導致難以控制的出血。分離直腸兩側壁時，應注意避免損傷雙側的輸尿管、輸精管或輸卵管。

由于本研究的樣本量較少和隨訪時間不夠長，手術對患者更遠期排便、排尿和性功能的影響仍無法評估，結果可能存在偏倚，還需加大樣本量和延長隨訪時間。另外，手術均由同一人完成，不排除個人因素的偏倚，仍需加入不同術者的資料進行比較，以提高準確性。

本研究表明，LS和MLSw術都適用于短段型兒童HD的治療。MLSw術并未增加盆腔重要結構損傷和并發癥發生的風險，而且，手術更簡單，在手術時間、術中出血量、住院時間以及術后早期的排便控制能力方面比LS術的效果更好。我們推薦使用MLSw術更主要的原因是它可以完全切除無神經節細胞腸段，而且無需保留直腸肌鞘。

［1］ZHANG L，ZHAO B，LIU W，et al.Cotransplantating of neuroepithelial stem cells with interstitial cell of cajal improres neuronal differentiation in a rat aganglionic model［J］.J pediatr Surg，2017，52（7）：1188-1195.

［2］LUKAC M，ANTUNOVIC S S，VUJOVIC D，et al.Effectiveness of various surgical methods in treatment of Hirschsprung′s disease in children［J］.Vojnosanit Pregl，2016，73（3）：246-250.

［3］SUN S，CHEN G，ZHENG S，et al.Usefulness of posterior sagittal anorectoplasty for redo pull-through in complicated and recurrent Hirschsprung disease：Experience with a single surgical group［J］.J Pediatr Surg，2017，52（3）：458-462.

［4］GEORGESON K E，FUENFER M M，HARDIN W D.Primary laparoscopic pull-through for Hirschsprung′s disease in infants and children［J］.J Pediatr Surg，1995，30（7）：1017-1021，1021-1022.

［5］LEVITT M A，HAMRICK M C，ERADI B，et al.Transanal，full-thickness，Swenson-like approach for Hirschsprung disease［J］.J Pediatr Surg，2013，48（11）：2289-2295.

［6］BING X，SUN C，WANG Z，et al.Transanal pullthrough Soave and Swenson techniques for pediatric patients with Hirschsprung disease［J］.Medicine（Baltimore），2017，96（10）：e6209.

［7］LEVITT M A，MARTIN C A，OLESEVICH M，et al.Hirschsprung disease and fecal incontinence：diagnostic and management strategies［J］.J Pediatr Surg，2009，44（1）：271-277.

［8］BISCHOFF A，FRISCHER J，KNOD J L，et al.Damaged analcanal as a cause of fecal incontinence after surgical repair for Hirschsprung disease-a preventable and under-reported complication［J］.J Pediatr Surg，2017，52（4）：549-553.

［9］趙成鵬，段永福，周曉波，等.經肛門改良Soave術I期根治小兒先天性巨結腸的近期療效及影響因素分析［J］.實用醫學雜志，2015，31（12）：1999-2001.

［10］LEVITT M A，DICKIE B，PENA A.Evaluation and treatment of the patient with Hirschsprung disease who is not doing well after a pull-through procedure［J］.Semin Pediatr Surg，2010，19（2）：146-153.

［11］王亮，王忠榮，徐兵，等.先天性巨結腸手術切緣Cajal間質細胞分布與術后便秘的關系［J］.實用醫學雜志，2016，32（1）：157-158.

［12］VU P A，THIEN H H，HIEP P N.Transanal one-stage endorectal pullthrough for Hirschsprung disease：experiences with 51 newborn patients［J］.Pediatr Surg Int，2010，26（6）：589-592.

［13］TANG W，GENG Q，ZHANG J，et al.Fast track surgery combined with laparoscopy in the treatment of infant Hirschsprung disease［J］.Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi，2014，17（8）：805-808.

［14］AGGARWAL S K，SINHA S K，RATAN S K，et al.Laparoscopic or laparoscopic-assisted pelvic surgery in small infants：our experience［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2011，21（6）：543-548.