經皮椎體后凸成形治療骨質疏松性椎體壓縮骨折后脊柱-骨盆矢狀位平衡變化及其與生存質量的相關性

劉濤 李浩曦 邱水強 李新華 徐志剛 顧繼生 羅振東 吳德升

1上海市虹口區江灣醫院骨科（上海200434）；2上海市東方醫院脊柱外科（上海200120）

骨質疏松癥（osteoporosis，OP）是以骨強度下降、骨折風險增加為特征的骨骼系統疾病。骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compressive fracture，OVCF）是指由于骨質疏松造成脊柱椎體組織內鈣質慢性丟失，導致骨密度和骨強度降低，在輕微外力作用下發生椎體單發或多發壓縮性骨折，嚴重影響中老年人生存質量和生命健康。據統計，OP患者發生椎體骨折主要集中在胸椎和腰椎［1］。臨床治療OVCF手術方式很多［2-3］，其中經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）通過球囊擴張椎體后注入骨水泥，能夠有效加固椎體，恢復椎體高度，減小后凸畸形，同時能夠緩解疼痛癥狀，術后臨床療效十分顯著［4-5］，因而成為治療OVCF的主要方法［6］。然而，閱讀國內外最新文獻發現，既往無學者將該類患者PKP手術前后脊柱-骨盆矢狀位參數改變與其生存質量變化聯系起來。本研究主要探討腰椎單椎體OVCF患者PKP術前后脊柱-骨盆矢狀位平衡變化及其與該類患者生存質量的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧納入2012年1月至2016年12月于同濟大學附屬東方醫院脊柱外科因OVCF接受PKP手術治療的患者289例，篩選腰椎單椎體骨折資料完整并者85例。術前、出院前及隨訪時行脊柱全長正側位X片檢查。其中男16例，女69例。年齡65～91歲，平均78.8歲。

1.2 脊柱-骨盆矢狀位參數及生存質量評分 矢狀位平衡（sagittal vertical axis，SVA）：S1后上緣與C7鉛垂線水平距離，鉛垂線位于骶骨后上角前方為正，反之為負。其中C7SVA絕對值大于5 cm，定義為脊柱-骨盆矢狀位失衡。胸椎后凸角（thoracic kyphosis，TK）：T4椎體上終板與T12椎體下終板間夾角。腰椎前凸角（lumber lordosis，LL）：L1上終板與S1上終板之間夾角。骨盆入射角（pelvic incidence，PI）：經S1上終板中心作一條垂直于終板的直線，再經S1上終板的中心和兩股骨頭連線的中點作一條直線，兩條直線間的夾角。骶骨傾斜角（sacral slope，SS）：S1上終板與水平面之間夾角。

SF-36量表評價健康相關生命質量的8個方面，分屬于生理健康和心理健康兩個大類。即生理功能（physiological function，PF）、生理職能（physiological role，RP）、軀體疼痛（body pain，BP）、總體健康（general health，GH）、活力（vitality，VT）、社會功能（social function，SF）、情感職能（emotional role，ER）、精神健康（mental health，MH）。

1.3 手術方法 患者取俯臥位，C型臂X線機透視定位傷椎，局部麻醉后，采用強生公司生產的微創器械和特制球囊，經椎弓根入路行PKP手術。結合術前影像學資料采取針對性的穿刺策略，避免穿刺針置入骨折及破損部位，術中密切觀察球囊擴張和骨折復位情況，當椎體復位滿意或球囊壓力＞300 psi時停止操作并取出，調和骨水泥“拉絲期”晚期后緩慢注入椎體內。對周壁有破損者減少注入量，必要時可行分次注射。術畢觀察10 min，雙下肢感覺活動正常，生命體征平穩即可結束手術。術后半臥6 h，12 h后坐起，24 h后下地活動。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0進行數據錄入及統計分析。計量資料以均數±標準差表示。各組資料正態性采用Kolmogorov-Smirnov檢驗（K-S檢驗），配對樣本t檢驗比較計量資料間差異，單因素ANOVA方差分析檢驗計量資料組間差異。Spearman檢驗進行參數與生存質量關系分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 OVCF患者脊柱-骨盆矢狀位參數及生存質量評分 OVCF患者PKP手術前及隨訪時脊柱-骨盆矢狀位參數及生存質量評分見表1。

表1 OVCF患者脊柱-骨盆矢狀位參數及生存質量評分Tab.1 Spine-pelvis sagittal parameters and Questionnaire health survey summary（SF-36）score ±s

表1 OVCF患者脊柱-骨盆矢狀位參數及生存質量評分Tab.1 Spine-pelvis sagittal parameters and Questionnaire health survey summary（SF-36）score ±s

術前術后3 d術后6個月術后12個月F值P值C7SVA（mm）35.9±17.1 36.3±9.1 32.7±9.0 30.8±12.8 3.786 0.011 TK（°）26.5±7.7 26.4±4.9 26.5±6.5 26.5±6.9 0.007 0.999 LL（°）26.7±6.8 27.5±3.8 29.0±4.6 30.2±5.6 7.11 0.000 PI（°）46.7±8.8 45.3±4.7 45.7±5.1 45.2±8.4 0.720 0.540 PT（°）25.0±5.0 21.8±2.9 22.1±3.2 22.2±3.3 13.703 0.000 SS（°）22.1±6.0 24.9±4.8 24.0±4.3 24.9±5.5 5.276 0.001 PF 19.0±7.5 43.5±5.3 47.5±9.6 45.3±11.1 202.512 0.000 PR 9.2±2.9 48.4±6.4 52.3±8.6 53.3±10.0 687.253 0.000 BP 22.1±6.0 10.8±2.0 14.2±5.0 11.9±2.9 124.440 0.000 GH 27.8±8.1 61.2±9.2 65.5±10.2 64.8±9.9 317.523 0.000 VT 25.9±5.1 37.4±5.0 38.3±5.8 40.1±7.2 102.485 0.000 SF 28.1±8.0 49.3±3.5 51.9±15.0 62.6±7.5 134.166 0.000 ER 30.2±5.9 31.6±5.1 32.5±6.3 28.1±4.8 9.743 0.000 MH 27.5±5.9 39.0±11.4 41.4±14.8 44.8±17.6 27.819 0.000

2.2 OVCF患者脊柱-骨盆矢狀位平衡和生存質量變化 OVCF患者經PKP手術治療后，末次隨訪時C7SVA由（35.9±17.1）mm降至（30.8±12.8）mm（P=0.002），脊柱-骨盆矢狀位平衡發生了變化。臨床療效也十分顯著，該類患者生存質量明顯改善（表2）。

2.3 通過對脊柱-骨盆矢狀位參數與生存質量間相關性的分析發現，PKP術前及各次隨訪發現C7SVA與總體健康關系密切（表3）。PKP術前、術后3 d、6、12個月隨訪時，C7SVA與SF-36中總體健康呈顯著負相關（r=-0.343，-0.264，-0.272，-0.258；P=0.001，0.015，0.012，0.017）。

表2 PKP術后OVCF患者脊柱-骨盆矢狀位平衡和生存質量變化Tab.2 Variety of spine-pelvis sagittal parameters and SF-36 postoperation ±s

表2 PKP術后OVCF患者脊柱-骨盆矢狀位平衡和生存質量變化Tab.2 Variety of spine-pelvis sagittal parameters and SF-36 postoperation ±s

項目C7SVA（mm）TK（°）LL（°）PI（°）PT（°）SS（°）PF PR BP GH VT SF ER MH術前35.9±17.1 26.5±7.7 26.7±6.8 46.7±8.8 25.0±5.0 22.1±6.0 19.0±7.5 9.2±2.9 22.1±6.0 27.8±8.1 25.9±5.1 28.1±8.0 30.2±5.9 27.5±5.9末次隨訪（術后12M）30.8±12.8 26.5±6.9 30.2±5.6 45.2±8.4 22.2±3.3 24.9±5.5 45.3±11.1 53.3±10.0 11.9±2.9 64.8±9.9 40.1±7.2 62.6±7.5 28.1±4.8 44.8±17.6 t值3.2 0.06-5.5 1.1 5.7-5.9-20.8-37.8 12.9-24.2-15.2-30.4 3.7-8.8 P值0.002 0.952 0.000 0.278 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

3.1 PKP手術治療OVCF患者的臨床療效 既往諸多臨床研究表明，PKP手術治療OVCF患者療效顯著［7-8］。本研究腰椎單椎體OVCF患者術各次與術前相較，尤其術前及末次隨訪（術后12個月）單獨進行比較，SF-36評分中8個角色評分均顯著改變，充分說明術后該類患者生存質量得到明顯改善。本組研究患者平均78.8歲，且PKP手術采取局部麻醉，故筆者認為，PKP手術對于高齡腰椎單椎體OVCF患者來說，是一種既安全又有效的手術方式。

3.2 PKP手術對OVCF患者脊柱-骨盆矢狀位平衡的影響 PKP術前，胸腰段參數TK與骨盆參數PI、PT負相關（r=-0.007，-0.062），與SS正相關（r=0.014），PI與LL、SS均呈負相關（r=-0.006，-0.144）。所以筆者認為腰椎單椎體OVCF患者在脊柱-骨盆矢狀位平衡上，胸椎后凸、腰椎前凸及骨盆參數間的相關性喪失，下腰椎與骨盆失去正常的擬合關系，易導致脊柱-骨盆矢狀位失衡［9］。統計結果顯示，在諸多評估脊柱-骨盆矢狀位平衡的參數中，PI及TK并未發生顯著變化（P=0.999；P=0.540），單獨對術前及末次隨訪進行比較，結果也是如此（P=0.952；P=0.278）。PI的這一改變驗證了諸多學者的研究：成人PI值是固定不變的，且不受姿勢影響［10］，更是說明既往研究發現的規律在腰椎OVCF患者中同樣存在。TK在腰椎OVCF患者PKP術后亦無明顯變化，筆者認為在脊柱胸椎段，只要胸椎本身無畸形，TK角度一般不會明顯改變，因為有胸廓等相對固定的支撐結構存在致然。

表3 脊柱-骨盆矢狀位參數及生存質量間的相關性Tab.3 Correlation between Spine-pelvis sagittal parameters and SF-36

近年來，國內外越來越多學者對脊柱-骨盆矢狀位平衡進行了研究［11-16］，其中也不乏對OVCF患者的全脊柱矢狀位平衡的深入探討［17］。椎體骨密度影響其矢狀位形態，隨著骨密度的降低，脊柱整體的重力線發生改變；同時，壓縮性骨折破壞了椎體的力學結構，椎間隙塌陷，同樣也可導致脊柱矢狀位失衡［18］。在對脊柱-骨盆矢狀位平衡的研究上，更多的是通過參數的關系變化規律間接評估全脊柱-骨盆矢狀位平衡［19-20］。本研究中，術前矢狀位失衡患者16例（18.8%），經過為期1年的隨訪后發現，失衡患者為1例（1.2%）；并且在評估脊柱-骨盆矢狀位平衡的參數中，C7SVA在各個時期明顯改變（P=0.011），在PKP術后末次隨訪時也顯著變化（P=0.002），所以筆者認為，PKP手術可改變OVCF患者脊柱-骨盆矢狀位平衡。

3.3 OVCF患者手術前后脊柱矢狀位平衡與生存質量的關系 臨床研究大都是通過相應評分指標的關系變化間接評估各種臨床現象［21］。本研究也是如此，筆者通過SF-36調查來評估腰椎單椎體OVCF患者各個階段的生存質量問題。但據筆者目前讀文獻所知，在胸腰段OVCF患者經PKP手術治療前后脊柱-骨盆矢狀位平衡與生存質量關系的研究方面，所見甚少。本文在脊柱-骨盆矢狀位平衡與生存質量關系的分析中筆者發現，PKP手術前、術后3 d、6個月及12個月矢狀位平衡參數C7SVA與SF-36中的總體健康評估均有著顯著相關性。結合對術前比較結果不難看出，在高齡腰椎單椎體OVCF患者中，脊柱-骨盆矢狀位平衡與其生存質量有著密切關系。該結論再次證實老年脊柱疾病的臨床表現與脊柱-骨盆矢狀位平衡有著密切關系［22］，C7SVA正向大小與健康狀況呈線性負相關的印證。

故筆者認為，腰椎單椎體OVCF患者PKP術后脊柱-骨盆矢狀位平衡發生顯著變化，生存質量總體指數明顯提高，且腰椎單椎體OVCF患者脊柱矢狀位平衡與生存質量密切相關。然而，本研究還存在以下局限性：（1）在病例收集和選擇，脊柱-骨盆矢狀位平衡參數的測量、SF-36的評估上可能存在偏倚。（2）所納入樣本量偏?。篜KP手術前失衡組16例，與平衡組相較，易造成較大偏差。故需進一步擴大樣本進行長期隨訪觀察。（3）通過矢狀位平衡參數C7SVA與SF-36評分的關系來評估脊柱-骨盆矢狀位平衡與患者生存質量關系的有效性，尚需更長時間的隨訪論證。

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