3D腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)治療肝癌對機體細胞免疫功能的影響

方兆山 楊劍 龐玨 劉文瑛 張智 阮婕 黃海

1南寧市第一人民醫(yī)院暨廣西醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院（南寧530022）；2南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院（廣州510282）

在我國肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是第4位的常見惡性腫瘤及第3位的腫瘤致死病因［1］。我國每年約有30萬～40萬人死于HCC，占全球HCC病死率的51%［2］。已嚴重威脅我國人民的生命和健康。盡管腹腔鏡技術(shù)具有微創(chuàng)的諸多優(yōu)點，但作為一種有創(chuàng)操作，手術(shù)的創(chuàng)傷可導(dǎo)致不同程度的免疫功能抑制，而這可能是術(shù)后感染率升高、腫瘤轉(zhuǎn)移發(fā)生率增加的重要因素之一［3］。HCC患者免疫功能明顯受到抑制，手術(shù)創(chuàng)傷對術(shù)后免疫功能的進一步抑制可能影響對腫瘤細胞的清除［4］，HCC的發(fā)生、轉(zhuǎn)移等均與患者的免疫功能受抑制有一定關(guān)系。因此，減少手術(shù)對患者免疫功能的影響將有助于改善患者的遠期預(yù)后。小樣本動物實驗研究顯示，相比于開腹肝切除術(shù)，腹腔鏡肝切除術(shù)對免疫功能具有保護作用，術(shù)后免疫恢復(fù)更快［5］。3D腹腔鏡肝切除術(shù)具備傳統(tǒng)2D腹腔鏡肝切除術(shù)的優(yōu)點：更快的恢復(fù)、術(shù)后疼痛少，并發(fā)癥較少，粘連少，美容效果良好［6］。但對3D腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除治療HCC患者對機體細胞免疫功能影響研究鮮有報道，本研究擬通過觀察比較3D腹腔鏡與開腹Glisson蒂橫斷式肝切除治療HCC手術(shù)前后細胞免疫功能的變化，評估3D腹腔鏡肝切除術(shù)對機體免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：（1）診斷符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》［7］。（2）臨床確診為HCC且術(shù)前未接受過任何治療。排除標準：（1）伴免疫系統(tǒng)疾病史；（2）合并糖尿病，近期或長期使用糖皮質(zhì)激素史。（3）腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)患者。（4）拒絕配合研究的患者。根據(jù)上述標準，選取了2014年1月至2017年12月收治的HCC患者共60例，隨機分為3D腔鏡組（3D-LH）和開腹組（OH）。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用氣管內(nèi)插管全麻麻醉，由同一組手術(shù)醫(yī)生完成。3D-LH手術(shù)步驟：（1）采用美國VIKING高清3D腹腔鏡系統(tǒng)，術(shù)中佩戴無源偏振眼鏡。（2）采用Glisson蒂橫斷肝切除術(shù)的方法，具體手術(shù)操作參照文獻［8-9］，解剖出擬切除肝段的Glisson蒂，阻斷后肝段缺血，確定肝切除平面，進行大塊肝切除術(shù)或小塊肝切除術(shù)。OH手術(shù)步驟：采用Glisson蒂橫斷肝切除術(shù)的方法，具體手術(shù)步驟參照文獻［10-11］。

1.3 觀察指標 （1）免疫指標：采用流式細胞儀檢測CD4+T、CD8+T細胞。早晨抽取患者外周靜脈血3 mL，檢測術(shù)前及術(shù)后1、7 d血清中CD4+，CD8+T細胞，比較兩組患者細胞免疫功能變化。（2）臨床指標：比較兩組患者術(shù)式、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)（%）表示，計數(shù)資料組間采用χ2檢驗；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前基線資料比較 兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、腫瘤直徑等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data in pre-operation between 2 groups

2.2 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標資料比較 3DLH組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間少于OH組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)式、術(shù)中失血量、并發(fā)癥等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期臨床資料比較Tab.2 Comparison of clinical data between 2 groups in perioperative period ±s

表2 兩組患者圍手術(shù)期臨床資料比較Tab.2 Comparison of clinical data between 2 groups in perioperative period ±s

觀察指標大塊/小塊肝切除術(shù)（術(shù)式）手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后并發(fā)癥［例（%）］術(shù)后住院時間（d）3D-LH組9/21 181±70 245±210 4/30（13.3）9.3±2.4 OH組10/20 223±79 302±245 6/30（20）13.1±2.4 t值0.077-2.162-0.970 0.488-6.208 P值0.781 0.035 0.336 0.480 0.000

2.3 兩組患者CD4+、CD8+T細胞免疫功能變化比較 術(shù)后1 d，3D-LH組的CD4+T、CD8+T細胞免疫指標下降少于OH組；術(shù)后7 d，3D-LH組的CD4+T、CD8+T恢復(fù)快于OH組，組間比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。3D-LH組術(shù)前的CD4+、CD8+與術(shù)后1 d的比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與術(shù)后7 d的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。OH組術(shù)前的CD4+、CD8+與術(shù)后1 d的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)前的CD8+與術(shù)后7 d的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。OH組術(shù)后1、7 d CD4+、CD8+與3D-LH組間比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見圖1、2、表3、4。

圖1 兩組CD4+T細胞免疫功能變化Fig.1 Variations of CD4+T cellular immune function between two groups

3 討論

3.1 3 D腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)的意義 隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，現(xiàn)腹腔鏡可進行CouinaudⅠ～Ⅷ的肝段切除術(shù)、半肝切除，甚至超半肝的肝切除術(shù)［12-13］，且具有比開腹肝切除術(shù)出血少、術(shù)后恢復(fù)快等特點［14］。本研究結(jié)果顯示，3D-LH組手術(shù)時間［（181±70）minvs.（223 ± 79）min，P=0.035］、術(shù)后住院時間［（9.3 ± 2.4）dvs.（13.1 ± 2.4）d，P＜0.001］均少于OH組，說明3D腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)患者的手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)快。3D腹腔鏡良好的景深感，使解剖層次更加清晰，有助于肝切除術(shù)精細操作，縮短手術(shù)時間［15］，減少手術(shù)副損傷［16］。另外，3D腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)還具有以下優(yōu)勢：（1）縮短Glisson蒂的分離時間，減少血管和對側(cè)膽管損傷的風(fēng)險；（2）手術(shù)操作簡單、安全、高效，且微創(chuàng)和解剖精準的優(yōu)勢［8］。

圖2 兩組CD8+T細胞免疫功能變化Fig.2 Variations of CD8+T cellular immune function between two groups

表3 兩組患者圍手術(shù)期CD4+、CD8+T細胞免疫功能比較Tab.3 ComparisonofCD4+T、CD8+Tcellularimmunefunction between 2 groups in perioperative period ± s，%

表3 兩組患者圍手術(shù)期CD4+、CD8+T細胞免疫功能比較Tab.3 ComparisonofCD4+T、CD8+Tcellularimmunefunction between 2 groups in perioperative period ± s，%

注：與術(shù)前相比，*P＜0.05，#P＞0.05

組別3D-LH組OH組免疫指標CD4+CD8+CD4+CD8+術(shù)前41.2±3.7 28.2±4.3 39.1±4.4 28.8±4.9術(shù)后1 d 34.2±4.2*23.4±3.9*26.4±5.5*18.1±4.0*術(shù)后7 d 42.6±4.7#29.7±4.6#37.8±6.9#22.6±4.3*

表4 兩組患者CD4+T，CD8+T免疫功能比較Tab.4 Comparison of CD4+T、CD8+T cellular immune function between 2 groups in perioperative period ±s

表4 兩組患者CD4+T，CD8+T免疫功能比較Tab.4 Comparison of CD4+T、CD8+T cellular immune function between 2 groups in perioperative period ±s

時間術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后7 d指標CD4+CD8+CD4+CD8+CD4+CD8+3D-LH組41.2±3.7 28.2±4.3 34.2±4.2 23.4±3.9 42.6±4.7 29.7±4.6 OH組39.1±4.4 28.8±4.9 26.4±5.5 18.1±4.0 37.8±6.9 22.6±4.3 t值1.952-0.475 6.085 5.166 3.170 6.098 P值0.056 0.637 0.000 0.000 0.002 0.000

3.2 3 D腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)對機體細胞免疫功能的影響 CD4+、CD8+T細胞是人體免疫系統(tǒng)中的重要T淋巴細胞的細胞亞群，它與腫瘤的形成、擴展、轉(zhuǎn)移具有相關(guān)性。CD4+T細胞主要亞群是輔助T細胞，通過釋放多種細胞因子起著輔助誘導(dǎo)等免疫調(diào)節(jié)作用，進而產(chǎn)生抗腫瘤免疫效應(yīng)；CD8+T細胞主要是細胞毒性T細胞，通過釋放穿孔素、顆粒酶介導(dǎo)腫瘤細胞裂解和與腫瘤細胞表面某些位點結(jié)合介導(dǎo)細胞凋亡這兩種途徑直接殺傷腫瘤細胞。

本研究顯示兩組患者術(shù)后1 d，CD4+、CD8+T細胞的比例（數(shù)）同術(shù)前相比均明顯降低，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明這兩種術(shù)式的創(chuàng)傷、應(yīng)激對免疫系統(tǒng)均產(chǎn)生抑制作用。即無論是3D腹腔鏡下，還是開腹的Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)，均影響了患者的細胞免疫功能。從圖1、圖2看兩組患者的細胞免疫功能變化，術(shù)后7 d 3D-LH組的CD4+、CD8+細胞的比例和OH組均呈上升趨勢（P＜0.05），且術(shù)后第7天3D-LH組與術(shù)前比較差異已經(jīng)無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），即CD4+、CD8+細胞免疫功能已經(jīng)基本恢復(fù)至術(shù)前水平。但OH組的CD8+T細胞術(shù)后7 d仍未恢復(fù)正常，且與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明OH組患者機體細胞免疫受抑制比3D-LH組明顯。兩組患者術(shù)后7 d內(nèi)均經(jīng)歷了免疫功能受抑制，而后逐步恢復(fù)，3D-LH組恢復(fù)比OH組快。

通過以上的分析比較，可以得出3D-LH手術(shù)對患者的CD4+、CD8+T淋巴細胞免疫功能影響比OH的小。這與腫瘤微創(chuàng)外科治療、腹腔鏡在胃癌手術(shù)等研究得出相似結(jié)論［17-18］。研究顯示，手術(shù)創(chuàng)傷所引起的細胞免疫功能抑制，將增加患者術(shù)后感染、腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險［19］。以上的分析顯示，3D腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)，簡化了手術(shù)操作，縮短了手術(shù)時間，對機體創(chuàng)傷小，免疫影響小，術(shù)后機體細胞免疫恢復(fù)更快。因此，3D腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)治療HCC有可能獲得更好的預(yù)后。

相對于開腹Glisson蒂肝切除術(shù)手術(shù)，3D腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)對肝癌患者機體損傷較小，對其免疫功能的影響小，恢復(fù)更快。

3D腹腔鏡Glisson蒂橫斷式肝切除術(shù)對機體細胞免疫影響小，具有潛在的優(yōu)勢，但本研究研究時間較短，樣本量偏小，研究結(jié)果仍有待于大樣本多中心的前瞻性隨機對照研究進一步驗證。

［1］CHEN W，ZHENG R，BAADE P D，et al.Cancer statistics in China，2015［J］.CA Cancer J Clin，2016，66（2）：115-132.

［2］WANG F S，F(xiàn)AN J G，ZHANG Z，et al.The global burden of liver disease：the major impact of China［J］.Hepatology，2014，60（6）：2099-2108.

［3］LEE S，WHELAN R.Immunologic and oncologic implications of laparoscopic surgery：what is the latest？［J］.Clin Colon Rectal Surg，2006，19（1）：5-12.

［4］TAYLOR G W，JAYNE D G，BROWN S R，et al.Adhesions and incisional hernias following laparoscopic versus open surgery for colorectal cancer in the CLASICC trial［J］.Br J Surg，2010，97（1）：70-78.

［5］CHOPRA S S，HAACKE N，MEISEL C，et al.Postoperative immunosuppression after open and laparoscopic liver resection：assessment of cellular immune function and monocytic HLA-DR expression［J］.JSLS，2013，17（4）：615-621.

［6］TRANCHART H，DAGHER I.Laparoscopic liver resection：a review［J］.J Visc Surg，2014，151（2）：107-115.

［7］中華人民共和國衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)政醫(yī)管局.原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）［J］.中華消化外科雜志，2017，16（7）：705-720.

［8］CHO A，YAMAMOTO H，KAINUMA O，et al.Safe and feasible extrahepatic Glissonean access in laparoscopic anatomical liver resection［J］.Surg Endosc，2011，25（4）：1333-1336.

［9］黃海，彭健，莫世發(fā)，等.腹腔鏡下Glisson蒂橫斷式解剖性肝切除臨床研究［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2015，21（7）：714-717.

［10］YAMAMOTO M，KATAGIRI S，ARIIZUMI S，et al.Glissonean pedicle transection method for liver surgery（with video）［J］.J Hepatobiliary Pancreat Sci，2012，19（1）：3-8.

［11］黃海，譚新華，韋楊年，等.Glisson蒂橫斷式精準肝切除與美藍染色法在肝癌患者中的聯(lián)合應(yīng)用［J］.中國癌癥防治雜志，2010，2（4）：303-305.

［12］ISHIZAWA T，GUMBS A A，KOKUDO N，et al.Laparoscopic Segmentectomy of the Liver：From Segment I to VIII［J］.Ann Surg ，2012，256（6）：959-964.

［13］GUMBS A A，GAYET B.Totally laparoscopic extended right hepatectomy［J］.Surg Endosc ，2008，22（9）：2076-2077.

［14］張浩，董科，俞小炯，等.完全腹腔鏡和開腹肝切除手術(shù)治療原發(fā)性肝細胞肝癌的近期和遠期療效比較［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（12）：1943-1948.

［15］VELAYUTHAM V，F(xiàn)UKS D，NOMI T，et al.3D visualization reduces operating time when compared to high-definition 2D in laparoscopic liver resection：a case-matched study［J］.Surg Endosc ，2016，30（1）：147-153.

［16］WILHELM D，REISER S，KOHN N，et al.Comparative evaluation of HD 2D/3D laparoscopic monitors and benchmarking to a theoretically ideal 3D pseudodisplay：even well-experienced laparoscopists perform better with 3D［J］.Surg Endosc，2014，28（8）：2387-2397.

［17］HUANG C，HUANG R，JIANG T，et al.Laparoscopic and open resection for colorectal cancer：an evaluation of cellular immunity［J］.BMC Gastroenterol，2010，10（1）：1-8.

［18］BOBOCEA A C，TRANDAFIR B，BOLCA C，et al.Minimally invasive surgery in cancer.Immunological response［J］.Chirurgia（Bucur），2012，107（2）：154-157.

［19］NEEMAN E，BEN-ELIYAHU S.Surgery and stress promote cancer metastasis：New outlooks on perioperative mediating mechanisms and immune involvement［J］.Brain Behav Immun ，2013，30（Suppl）：S32-S40.