運動控制訓練對生理性骶髂關節功能紊亂的療效

李舜 李太良 宋成憲 廖佳城 王潤妹

廣州醫科大學附屬第三醫院康復醫學科（廣州510150）

骶髂關節功能紊亂（sacroiliac joint dysfunction，SJD）在臨床上比較常見，已被證實是下腰痛（low back pain，LBP）的主要原因之一，約占15%～25%［1-2］。目前在國內SJD的定義和診斷標準尚不統一，臨床上缺乏客觀的評價標準，個體化手法治療操作的選擇上也尚無定論。最為棘手的是目前的治療技術對該類患者的疼痛程度緩解緩慢，以及療效不持續。為進一步精準治療，我科引進了意大利米蘭結構整骨技術［3］，通過運動性測試對其進行較客觀的評估，依據評估結果再制定個體化的運動控制的訓練方案，旨在觀察該方案干預的持續效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2016年1月至2017年9月的住院和門診LBP患者作為研究對象，首先對所有患者進行運動性測試，篩選出入組患者58例，隨機分為研究組與對照組。兩組患者在性別、年齡、病程以及功能失常類型等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷標準 首先對所有非特異性LBP患者進行非特異性運動性測試（坐位和站立位彎腰測試）［3］，判斷患者LBP起源主要是力的上行還是下行為主導，即識別主要是上半身還是下半身的問題。該運動學測試主要通過觀察髂后上棘的活動質量，觀察哪個體位更明顯？如站立位彎腰測試陽性則考慮下半身問題，再排除髖、膝及踝關節病變即可入組。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between two groups of patients

1.3 診斷分型 對入組患者再行特異性運動測試（單腿測試）［3］，判斷是左側還是右側的骶髂關節問題。最后通過下肢伸長縮短測試［3］確診SJD的類型（髂骨旋前/旋后的功能失常），主要觀察髂骨的活動方向，向哪一邊（伸長或縮短）更容易？如右側下肢可以伸長但不能縮短，則患者主要的診斷類型是右側髂骨旋前的SJD。

1.4 納入及排除標準 符合診斷標準，髂骨旋轉移位，患者知情同意，并簽署知情同意書。排除其他原因造成的腰腿痛合并骨科其他病變，或存在其他可能影響研究的原因如非生理性及創傷性SJD患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照（單純治療）組 如患者診斷類型是左側髂骨旋后的功能失常，治療時患者右側臥位采用肌肉能量技術（muscle energy technique，MET），操作者通過患者髂肌等下肢前部肌群的等長收縮，使腘繩肌等下肢后部肌群放松，調整其髂骨向前旋轉；同時配合呼吸，患者吸氣時放松，呼氣末操作者以沖擊手法，定點于髂后上棘從后向前推，調整髂骨順時針旋轉；髂骨旋前的功能失常MET的收縮放松肌群操作相反，定位點在坐骨結節，逆時針旋轉調整。1次/d，10 min/次，每名患者均調整2次。

1.5.2 研究（聯合治療）組 所有患者在單純治療的基礎上，增加局部核心肌肉穩定性康復訓練，如左側髂骨旋前的SJD，可在臥位下進行訓練，選擇性拉伸左下肢的前部肌群，讓患者取仰臥右側屈膝，雙手交叉于胸前，以雙肩和支撐的下肢為支點，將左側下肢和腰背部水平抬起后，水平外展并拉伸左側下肢的前群肌肉，主要鍛煉左側軀干前群以及腹橫肌的穩定性；髂骨旋后的SJD選擇拉伸下肢的后部肌群，如俯臥屈膝下對側下肢伸髖抬起，拉伸下肢后群肌肉，也同時針對多裂肌、臀部肌肉穩定性訓練。每組動作保持15～30 s，100次/d，6 d/周，總共治療3周。

1.6 療效評定方法 所有患者治療后第3天及3周后行疼痛程度評定，觀察其治療后的即時、持續效果。（1）疼痛程度：應用疼痛視覺模擬評分法（visualanaloguescale，VAS）對疼痛程度進行評估。（2）Oswestry功能障礙指數（Os.westry disability index，ODI）評定表［4］共9項，包括：疼痛（疼痛程度、疼痛對睡眠的影響）、單項功能（提物、坐、站立、行走）和綜合功能（日常活動能力、社會活動和郊游）的評估。每個問題的回答有6個梯度，從0～5分，計分方法是：實際得分/45（最高可能得分）×100%。分數越高，表明功能障礙程度越高。

1.7 統計學方法 采用SPSS 16.0進行統計分析，計量資料以均值±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

治療后第3天，兩組VAS和ODI評分與治療前比較差異有顯著性（P＜0.01），見表2和表4。3周后隨訪兩組的VAS及ODI評分比較差異有顯著性（P＜0.05），見表3及表4。

表2 兩組治療前后VAS和ODI評分比較Tab.2 Comparison of VAS scores between the two groups before and after treatment ±s

表2 兩組治療前后VAS和ODI評分比較Tab.2 Comparison of VAS scores between the two groups before and after treatment ±s

注：與治療前比較，☆P＜0.01；與對照組比較，△P＞0.05

組別研究組對照組t值P值例數29 29 VAS評分治療前5.45±1.19 5.37±1.21 0.25 0.80治療后第3天2.55± 1.32☆△2.25±1.28☆0.88 0.38 t值8.79 9.54 P值0.00 0.00

3 討論

Dysfunction是外來語，國內學者有將其譯成功能障礙、功能紊亂或功能不良。SJD多因體位不當、彎腰、負重、搬動重物或高處墜落，突然扭轉腰部所致，多數患者有腰臀部及下腹部疼痛，部分患者有大腿及臀部肌肉緊張或下肢的酸困不適或放射性疼痛［5-6］。西方的整骨醫學將其按髂骨的位移分三類，生理性SJD、可非生理性及創傷性SJD［3］。脊椎生理結構平衡失常導致SJD，最常見的是生理性的SJD，即髂骨在矢狀面上發生前后旋轉的功能失常；水平面上發生的髂骨打開和關閉的功能失常非常少見，僅限于非生理性的，如長期單側臥位；冠狀面上發生的髂骨整體的上移和下滑大多屬于外傷性的［5］。

表3 2組功能訓練后VAS評分比較Tab.3 Comparison of VAS scores between two groups after functional training ±s

表3 2組功能訓練后VAS評分比較Tab.3 Comparison of VAS scores between two groups after functional training ±s

注：與訓練前比較，☆P＞0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別研究組對照組t值P值例數29 29疼痛評分治療后第3天2.55±1.32 2.25±1.28 0.88 0.38治療3周后2.42± 1.24☆△3.21±1.33 2.34 0.02 t值0.39 2.80 P值0.70 0.007

表4 2組ODI評分比較Tab.4 Comparison of ODI score between two groups ±s

表4 2組ODI評分比較Tab.4 Comparison of ODI score between two groups ±s

注：與治療前比較，☆P＜0.01；與對照組比較，△P＜0.05

組別研究組對照組t值P值例數29 29 ODI評分治療前19.6±3.21 18.3±3.16 1.55 0.13治療后第3天5.61±1.41☆6.02±1.62☆1.03 0.31治療3周后5.42± 1.27☆△6.38±1.54☆2.59 0.012

目前國內的手法醫學方面的研究多以中醫為主，SJD在國內又稱為骶髂關節錯縫、骶髂關節半脫位或骶髂關節綜合征等［7］，定義和診斷標準尚不統一。本研究引進了意大利米蘭整骨診療體系，以運動性測試做為評估工具，相對傳統單純精細的觸診評估較為客觀。首先通過非特異性運動性測試排除LBP主要問題來源腰椎及骶骨，再經過特異性運動性測試鎖定單側的骶髂關節，最后再評定診斷類型；然后根據運動學測試的結果制定骨骼運動趨勢的調整和有針對性的局部關節穩定性肌群訓練方案，治療后再經運動學測試評估和驗證。

以往單純手法的治療模式常常會出現療效不持久，癥狀反復，其原因可能是局部核心肌力下降及腰椎骨盆相關肌肉的協調性失調造成的［8-9］。徒手治療是臨床上治療非特異性下腰痛最常用的手段，可增加骶髂關節的活動度，使其附屬運動更自由［10］。在訓練關節的運動控制，增加其穩定性之前，必須要先通過手法改善局部關節的靈活性和協調性［11］。局部關節獲得穩定后會抑制代償或補償機制，為運動控制及神經中樞對運動策略的選擇提供基礎，也能從根本上去除造成運動控制改變的源頭［12］。

運動控制及核心穩定性訓練在疼痛恢復期越來越受到重視［13］，為探索SJD患者療效的持續性，該研究根據運動性測試的結果設計了局部核心肌力和運動控制訓練方案，這種早期促進局部肌群靈活、自由、穩定及對治療效果起持續作用的運動控制訓練，與后期提高耐力、預防復發的整體軀干核心肌群訓練的方式有所不同［14］。希望通過早期有針對性的運動控制訓練改善功能失常處的生物力學環境及神經控制，抑制代償機制和利用人體自愈能力達到康復［15］。

該技術臨床應用的初步觀察效果較為明顯，研究結果顯示運動控制技術對骨盆的恢復及持久穩定起著促進作用。局部肌群運動控制訓練在國內較少開展和報道，考慮到康復訓練的難度和依從性，本研究入組的患者年齡段主要以青中年為主，病史相對較短，而對于病程較長、有合并骶骨或其他關節失常的非特異性LBP患者還需要多節段調整的整體優化治療。

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