預(yù)防性主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏用于高危冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者療效分析

鄭大為，邵國(guó)豐，孫樂(lè)波，周青云，石活順，徐國(guó)棟，陸周一

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）可以升高舒張壓，增加冠脈血流，減少收縮期外周血管阻力從而減少心臟負(fù)荷，改善心功能。目前已經(jīng)在冠心病的治療中得到廣泛應(yīng)用，特別是對(duì)于高危冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）患者，圍手術(shù)期應(yīng)用IABP逐年增多[1-2]。不過(guò)，惡性心律失常及心肌梗塞常發(fā)于手術(shù)中或術(shù)后，IABP經(jīng)常在血管活性藥物無(wú)效或需大劑量維持時(shí)緊急應(yīng)用，并且仍有35%～50%的圍手術(shù)期死亡率[3]。因此，對(duì)于此類(lèi)高危CABG患者，圍手術(shù)期應(yīng)早期，積極以及合理使用IABP[4]。本文探討圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用IABP用于高危CABG患者的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院2011年3月至2017年3月行CABG患者82例。入選患者術(shù)前中國(guó)冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)（SinoSCORE）≥ 6分，均于術(shù)中或者術(shù)后6 h內(nèi)置入IABP。其中41例為預(yù)防性應(yīng)用IABP（A組），另41例為圍術(shù)期發(fā)生嚴(yán)重心血管事件時(shí)使用（B組），惡性心血管事件包括以下情況：（1）收縮壓低于 90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）；（2）心電圖顯示心肌缺血或心肌梗塞；（3）有室速室顫，心室率＞150次/min或者心室率＜40次/min。A組男26例，女15例；年齡57～73歲，平均（65.60±5.30）歲。合并高血壓30例，慢性阻塞性肺病（COPD）14例，糖尿病14例，急性心肌梗死8例。B組男28例，女13例；年齡45～79歲，平均（64.15±6.75）歲。合并高血壓32例，COPD18例，糖尿病13例，急性心肌梗塞9例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 IABP置入及撤除 經(jīng)股動(dòng)脈置入IABP，均選擇8F30ml球囊導(dǎo)管。導(dǎo)管頂端定位于左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口下1cm，球囊位置由胸片確認(rèn)，常規(guī)使用肝素抗凝。初始時(shí)選用1∶1比例反搏，若心電圖滿意則選R波圖形好的導(dǎo)聯(lián)作為觸發(fā)模式，不滿意者用動(dòng)脈壓作為觸發(fā)模式。撤除IABP的指征包括：循環(huán)穩(wěn)定，多巴胺用量＜ 10 g·kg－1·min－1；無(wú)嚴(yán)重心律失常；尿量滿意以及血?dú)夥治鰸M意。逐步減少反搏頻率，當(dāng)反搏頻率降至1∶4時(shí)，觀察30 min，如果疾病沒(méi)有反復(fù)，則拔除導(dǎo)管，同時(shí)需使穿刺處少量噴血以沖洗可能的血栓，穿刺點(diǎn)加壓壓迫30 min。

1.2.2 手術(shù)方法 兩組患者于體外或非體外循環(huán)下行 CABG。胸骨正中切口，橋血管選擇左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈及大隱靜脈。確定靶血管，用Octopus心臟固定器固定，前降支與乳內(nèi)動(dòng)脈用8-0 polypropylene線吻合，右冠及回旋支則與大隱靜脈用7-0 polypropylene線吻合。如果患者在非體外下，無(wú)法維持循環(huán)，則術(shù)中改行體外循環(huán)下手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組一般手術(shù)情況、橋血管數(shù)量、IABP支持時(shí)間、呼吸機(jī)支持時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組IABP支持時(shí)間、呼吸機(jī)支持時(shí)間、輸血量及術(shù)后引流量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ =2.5、6.72、7.42、3.03，均＜0.05）；兩組正性肌力藥物支持時(shí)間、監(jiān)護(hù)室治療時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及血管橋數(shù)量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=2.17、2.55、6.48，均＜0.05）；血管橋數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.71＞ 0.05）；兩組體外循環(huán)應(yīng)用情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=2.04，＞0.05）；兩組術(shù)后病死率、圍術(shù)期心肌梗死發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=5.14、16.7，均＜0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

IABP在冠心病的治療中應(yīng)用廣泛。作為一個(gè)機(jī)械性輔助裝置，其作用的主要機(jī)制是在心舒張期使氣囊充氣，增加舒張壓及冠脈血流；在收縮期前球囊抽氣，可以減少心臟后負(fù)荷及氧耗，從而可以更好地改善心肌的能量供給以及增加心排量[6-9]。IABP經(jīng)常是在患者出現(xiàn)急性臨床心血管事件時(shí)考慮置入，主要用于幫助患者脫離體外循環(huán)，維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[10-11]。但在應(yīng)用IABP以后，患者的死亡率仍較高，達(dá)35%～50%[4,12-13]。有學(xué)者[14-15]發(fā)現(xiàn)對(duì)于高危患者積極地預(yù)防性地置入IABP可以減少患者的死亡率。但I(xiàn)ABP是有創(chuàng)的，有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，其主要的并發(fā)癥包括出血、感染、血管損傷等，同時(shí)IABP費(fèi)用較高，對(duì)于CABG患者常規(guī)應(yīng)用IABP目前尚未被廣泛接受。

另外IABP主要是應(yīng)用于心臟結(jié)構(gòu)基本正常下心肌缺血導(dǎo)致的心功能不全。而對(duì)于已出現(xiàn)了多器官功能衰竭，心肌已出現(xiàn)嚴(yán)重的不可逆性損傷或非心肌缺血導(dǎo)致的低心排單純應(yīng)用IABP并無(wú)明顯療效。如果將IABP作為最后的搶救手段來(lái)應(yīng)用，而此時(shí)心肌及其余器官功能往往已存在不可逆轉(zhuǎn)的損害，從而大大降低療效。

本研究?jī)山MIABP支持時(shí)間、呼吸機(jī)支持時(shí)間、輸血量及術(shù)后引流量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），表明預(yù)防性應(yīng)用IABP可改善手術(shù)進(jìn)程，減少患者手術(shù)時(shí)間及耐受；兩組術(shù)后病死率、圍術(shù)期心肌梗塞發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05），提示圍術(shù)期預(yù)防性使用IABP可減少術(shù)中意外事件的發(fā)生，提高手術(shù)成功率，且患者術(shù)后并發(fā)癥較少。預(yù)防性應(yīng)用IABP各項(xiàng)療效指標(biāo)均有改善，而手術(shù)病死率的下降尤為重要。主要有以下原因：（1）對(duì)于此類(lèi)高危冠脈搭橋患者，預(yù)防性IABP確實(shí)降低了圍術(shù)期心肌梗塞的發(fā)生率，而后者是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；（2）預(yù)防性IABP使術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，減少術(shù)中各種正性肌力藥的劑量，同時(shí)減少了各種應(yīng)激對(duì)心肌的損傷；（3）預(yù)防性應(yīng)用IABP較緊急情況下其安裝過(guò)程更從容準(zhǔn)確，同時(shí)對(duì)手術(shù)進(jìn)程干擾小。

表1 兩組療效評(píng)價(jià)及并發(fā)癥情況

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