以完善自我為核心的團體心理治療對穩定期精神分裂癥患者自我效能、自尊、自我接納水平及社會功能的療效

朱春燕，孫繼軍，湯劍平，施劍飛

精神分裂癥是一種病因復雜，臨床表現異質性的慢性致殘性疾病，影響到全球約1%的人群[1]，占疾病總負擔的1.0%[1]。精神分裂癥患者的社會功能康復越來越引起社會各界的重視。精神分裂癥患者自我接納、自我效能和自尊水平較低[2]。病恥感、自我接納水平、低自尊水平對其生活質量、社會功能，甚至暴力行為均有影響[3-4]。故本研究根據康復期精神分裂癥患者的心理特征，設計了以完善自我為核心的團體心理治療，以期通過系統的心理康復治療，提高其自我接納、自尊水平，更好地促進社會功能的恢復。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2015年 3月至2016年12月就診于杭州市第七人民醫院的精神分裂癥患者。入組標準：（1）年齡 19 ～ 50 歲；（2）小學畢業以上；（3）符合美國《精神障礙診斷與統計手冊第五版》（DSM-V）精神分裂癥診斷標準；（4）陽性與陰性癥狀量表（PANSS）總分＜60分，且前3個月內使用相同的抗精神病藥物，藥物治療劑量穩定在一定水平。排除標準：（1）有酒精、藥物等物質濫用史；（2）嚴重腦器質疾?。X血管病、癡呆等），軀體疾病包括心血管疾病、肝腎疾病及內分泌疾病等；（3）聾、啞、口吃及軀體其他嚴重疾病者；（4）智力障礙者，成人韋氏智力測驗 IQ＜86分。脫落標準：（1）病情波動無法進行系統心理治療者；（2）患者或家屬要求終止治療的。共納入152例。采用隨機數字表法分為干預組和對照組。整個研究期間，對照組有6例患者脫落（4例因急性發作住院，2例因癥狀波動而門診調整藥物），干預組有 4例脫落（未能完成系統心理治療），實際完成治療分別為72例和70例。干預組男38例，女34例；年齡18～44歲，平均（28.32±3.68）歲；平均受教育年限（9.72±3.84）年；平均病程（12.22±3.46）個月。對照組男 36例，女34例；年齡 18～44 歲，平均（28.29±3.59）歲；平均受教育年限（9.18±4.06）年；平均病程（11.30±2.52）個月。兩組上述資料差異均無統計學意義（均＞ 0.05）。

1.2 方法 對照組給予原抗精神病藥物維持治療。干預組給予原抗精神病藥物+團體心理治療。團體心理治療具體如下：訓練師由1名精神科醫師和1名臨床心理治療師共同擔任，把訓練組進一步分成小組訓練，每組8～10人；訓練師運用《訓練師手冊》和《患者作業手冊》，每周訓練2次，每次60～90 min，連續訓練4周。

心理治療過程：（1）第1次：建立團隊（自我介紹及介紹他人，建立成員的相互認同、信任和接納，給團隊起名字，建立團體規則，確定個體的目標和團隊的目標）。（2）第 2次：相互介紹彼此，我是一個什么樣的人（自畫像，列舉優缺點）。（3）第3次：全面地評價自己，正確認識優缺點，加深對自己目前心理特征的認識。（4）第4次：別人怎樣看待我（在游戲中體會社交時人們的關注點，我對自己的看法和別人對我的看法是否一致）。（5）第5次：技巧訓練（對視練習，真誠的贊美等），積極暗示、激勵、學習贊美、接納及欣賞自己。（6）第6次：我的過去、現在和將來（將負性的資源轉變成積極的資源，建立人生目標）。（7）第 7次：室外活動（講演、文藝表演及推銷等實戰練習）。（8）第 8次：自我認識重建（識別歪曲自我認識，如泛化、綜合標定、過濾、極化思維、自責、個人化、看透他人心思、控制謬誤及情緒性推理等，接納自我）。

1.3 功能評估 （1）臨床評估：采用PANSS評估精神分裂癥患者的精神癥狀及嚴重程度，由1名接受過成人韋氏智力量表正規培訓的心理評估人員對患者進行智力水平測查。（2）心理學特征的評估：①一般自我效能感量表（GSES），包括10個項目，每個項目評分l～4分，評分越高，自我效能感越好。②自尊量表（SES），共10個條目，5個項目正向記分，5個項目反向計分，各項目得分相加即為總分。4級評分，總分范圍是10～40分，分值越高，自尊程度越高。③自我接納問卷（SAQ），共16題，l～4分，4級評分，含自我接納因子和自我評價因子，得分越高自我接納和自我評價越高。（3）社會功能的評估：采用個人和社會功能量表（PSP），總分0～100分，分為10個等級。7l～100分，表示患者社會功能和人際交往無困難或有輕微困難；3l～70分，表示有不同程度的能力缺陷；30分以下，表示功能低下，患者需要積極的支持或密切監護。

1.4 統計方法 采用SPSS16.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，比較采用 檢驗；計數資料比較采用2檢驗；相關性分析采用Person相關分析。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床評估結果比較 兩組韋氏成人智力得分、PANSS總分、PANSS一般癥狀總分、PANSS陽性癥狀總分、PANSS陰性癥狀總分及氯丙嗪當量差異均無統計學意義（≤0.586，均＞ 0.05）。見表 1。

2.2 兩組治療前后自我心理特征及社會功能比較 干預前，兩組GSES、SES、SAQ及 PSP得分差異均無統計學意義（≤0.887，均＞0.05）。干預后，干預組GSES、SES、SAQ及PSP水平均優于治療前（均＜0.05）；對照組干預前后差異均無統計學意義（≤1.942，均＞ 0.05）。干預組干預后GSES、SES、SAQ及PSP水平均優于對照組（均＜0.05）。見表2。

2.3 相關分析顯示 PSP得分與GSES、SES、SAS得分均呈正相關（ =0.437、0.330、0.312，均P＜ 0.05）。

表1 兩組臨床評估情況

表2 兩組治療前后自我心理特征及社會功能比較 分

3 討論

精神分裂癥患者經過系統的藥物治療，從急性期進入緩解期，直至回歸社會，經歷著社會歧視、偏見[5]，這些負面的信息使得患者自我概念改變，包括否定自我和低自尊[6]，嚴重影響健康、生活質量和社會功能[7]。本研究探討以完善自我為核心的團體心理治療對自我效能、自尊水平的療效，以及自尊水平對社會功能的中介效應，以期為精神分裂癥患者提供有效的康復治療措施。結果顯示，干預組患者經過系統的團體心理治療，自我效能、自尊水平、自我接納水平以及社會功能水平較治療前顯著改善。其原因可能與患者在治療過程中更全面、更客觀認識自我、接納自我，自我評價趨向于更客觀等認知改變有關，從而自尊水平、自我效能感得到改善。精神分裂癥患者的自我評價缺陷是有一定的神經生物學基礎[8]。精神分裂癥患者在面對不同性質的評價（正性/負性），腦區激活與正常人不同，同時患者組背內側前額葉、顳葉、楔葉及背外側前額葉的灰質體積較正常對照組減小。然而，這種生物學改變，是素質性還是狀態性的，尚需結合腦功能影像學檢查及治療后隨訪，將更有助了解這一個神經生物學機制。

一項基于6個歐洲國家的經典研究顯示，超過80%精神分裂癥患者有持續的社會功能問題[9]，這些數據均提示精神分裂癥患者個人與社會功能情況不容樂觀。改善患者社會功能，使患者重返社已成為精神分裂癥治療的重要目標[9]。本研究顯示，經過系統的心理治療隨著患者自尊水平的提升，患者的社會功能水平也有所提高，同時精神分裂癥患者自尊水平與其社會功能水平存在相關性，與Fulginiti等[10]研究結果一致。研究發現精神分裂癥患者社會功能水平與其病前的狀態如家族史、病前社會功能、起病相關情況以及疾病時癥狀程度、認知功能水平影響不大[11]。這提示病后干預康復水平很可能是影響患者社會功能水平的關鍵。綜上所述，有計劃、有針對性的為精神分裂癥患者進行以完善自我為核心的團體心理治療，能改變患者的自我接納水平、提高自尊心，增強自信心，有利于社會功能的改善。本研究系橫斷面研究，納入的樣本量比較小，以及服用不同種類的抗精神病藥物，存在一定的混雜因素，同時研究未進行隨訪，尚處于探索階段，仍需擴大樣本，進行隨訪時，以觀測遠期治療效果。

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