甘露醇療程與基底節區腦出血后遲發性腦水腫的關系

張煥

基底節腦出血是臨床最常見的腦出血類型，具有病情重、進展快、致殘率及致死率高等特點。腦水腫是其急性期最突出的表現之一，它可以導致患者顱內壓增高，促使患者神經功能缺失加重，甚至誘發腦疝，威脅患者的生命[1]。因此，防治腦水腫是腦出血急性期最重要的治療措施之一。甘露醇作為脫水劑被廣泛應用于臨床；然而長療程應用，部分患者在發病2周后顱內血腫雖明顯吸收但腦水腫卻逐漸加重。筆者回顧性分析 80例基底節區腦出血患者的臨床資料，探討甘露醇療程與基底節區腦出血后遲發性腦水腫的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取浙江省東陽市人民醫院巍山分院2014年9月至2016年10月收治的基底節區腦出血患者80例，分為觀察組和對照組，各40例。觀察組男24例，女16例；年齡48～80歲，平均（61.2±8.4）歲；出血量10.9～32.5 ml，平均（20.6±4.9）ml。對照組男 22 例，女18例；年齡 46～82歲，平均（60.2±9.1）歲；出血量 9.6～ 30.2 ml，平均（20.2±5.1）ml。兩組出血量、年齡及性別等差異均無統計學意義（均＞ 0.05）。1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）顱腦CT確診為基底節區腦出血；（2）發病時間≤24 h；（3）格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分≥8分；排除標準：（1）出血破入腦室或蛛網膜下腔；（2）繼顱內動脈瘤、血管畸形、顱內腫及凝血功能障礙；（3）有嚴重的肝、腎功能不全；（4）入院3d內病情有明顯加重趨勢，或因腦疝形成而行手術治療、死亡或放棄治療。

1.3 治療方法 所有患者均給予常規治療和護理，包括調整血壓、腦細胞營養藥及并發癥的防治等。對照組予20%甘露醇125 ml，每8小時應用1次，療程10 d；觀察組予20%甘露醇125 ml，每8小時應用1次，療程15 d。

1.4 觀察指標 治療10、14d時根據顱腦CT按多田法計算顱內血腫體積[2]，公式為a×b×c/2，a為血腫最大長徑，b為最大長橫徑，c為血腫層面數；血腫周圍水腫體積=A×B×C/2，A血腫最大層面水腫區域的直徑，B為血腫最大層面水腫區域的橫徑，C為水腫的層面數；實際水腫體積=周圍水腫體積－血腫體積。

1.5 統計方法 采用 SPSS16.0統計軟件進行分析。計數資料比較用2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，兩組比較采用 檢驗＜0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組血腫體積和實際水腫體積比較 ml

2 結果

兩組治療10 d時腦血腫體積和腦水腫體積差異均無統計學意義（均＞0.05）；兩組治療14 d時腦血腫體積差異無統計學意義（＞0.05），觀察組治療14d時腦水腫體積明顯高于對照組（＜0.05）。見表 1。

3 討論

腦水腫是基底節區腦出血患者病情進展、神經功能缺失癥狀加重的重要原因。通常在發病1～3 d時病灶周圍出現水腫，水腫在發病5～7 d時到達高峰，此后隨著腦出血的吸收，腦水腫也會逐漸消失[3]。但臨床會遇到腦出血發病2周后腦水腫突然加重導致病情變化的情況，即遲發性的腦水腫。通常與以下因素有關，如年齡、血腫降解毒性物質的釋放、血腫周圍缺血再灌注的損傷、滲透性脫水劑的長療程應用等[4]。

甘露醇具有高滲性，能使血漿滲透壓升高，促使細胞內水分子沿組織間隙滲透，誘導組織間隙水分轉移至血漿，進而引起組織脫水，它可以顯著緩解腦水腫，起到降顱壓的作用[5]。此外，甘露醇有清除自由基作用，提高腦細胞對缺血、缺氧的耐受性。因此，甘露醇作為腦出血脫水劑被廣泛應用。但長療程的應用甘露醇卻是遲發性腦水腫的重要原因。冀瑞俊等[6]曾對長療程使用甘露醇后的腦出血進行影像學分析，結果證實了這一觀點。這可能是由于腦出血后，血腦屏障受到破壞，甘露醇透過破壞的血腦屏障進入腦組織，且不易被腦組織代謝，療程越長，甘露醇滲入到腦組織的量也越大，當積累到一定程度時，腦組織的滲透壓高于血管內滲透壓，形成逆向滲透壓梯度，水分從血管滲透到腦組織內，引起遲發性腦水腫[7-8]。同時，長療程的甘露醇會加重腎臟負擔，導致腎功能不全，尤其在老年患者，甘露醇的應用時間尤需慎重[9]。

本文通過觀察40例長療程使用甘露醇的腦出血患者，結果亦證實長療程的甘露醇應用易致遲發性腦水腫的發生，遺憾的是未對這些患者進行長期隨訪、觀察，缺少最終轉歸的分析。

[1] 方巖.腦出血遲發性腦水腫的臨床研究[J].中國臨床醫生,2002,30(1)：31-33.

[2] 徐林新,李新立,吳秀芳.不同劑量甘露醇對高血壓性腦出血血腫及腦血流動力學的影響[J].實用醫藥雜志,2002,19(10)：92-93.

[3] Apodaea G,Rutka JT,Bouhana K,et al.Expression of metalloprotenases and metalloproteinase inhibitros by fetal astroeytesand gliomacells[J].Cancer Ras,1990,50(8)：2322-2323.

[4] 于海娜,李艷華,劉剛.腦出血后遲發性腦水腫相關因素分析與治療體會[J].臨床薈萃,2012,27(17)：1486-1487.

[5] 陳建玲,劉會玲.甘露醇用量和療程與腦出血后遲發性腦水腫的關系[J].中國藥業,2016,25(3)：26-28.

[6] 冀瑞俊,賈建平,盧潔.腦出血后反常性水腫的發生機制初探[J].腦與神經疾病雜志,2006,14(6)：413-416.

[7] 剛曉坤,范佳,王堯.高血壓性腦出血血腫擴大相關因素分析[J].中風與神經疾病雜志,2010,27(12)：1090-1092.

[8] Broderick JP,Diringer MN,Hill MD,et al.Recombinantactivated factor VIIintracerebral hemorrhage trial investigators,determinantsof intracerabral hemorrhagegrowth：an exploratpry analysis[J].Stroke,2007,38(3)：1072-1075.

[9] 馬國忠,胡松亮,肖輝亮.腦出血后不同劑量甘露醇脫水治療與預后的關系[J].海南醫學,2007,18(10)：118-119.