超聲多參數判斷乳腺癌腋窩淋巴結轉移

夏冰，韓力群，傅政，單妍，唐曼

乳腺癌已成為危害我國女性生命健康的第一大惡性腫瘤，而腋窩淋巴結轉移作為較早的惡性進展特征，對評估乳腺癌分期、指導手術及判斷預后具有重要的臨床意義[1]。目前，由于腋窩內脂肪組織較豐富，脂肪與淋巴結髓質的超聲回聲相似；部分較早轉移的淋巴結并沒有顯著的轉移超聲特征，這都給超聲診斷帶來了困難。為了提高術前超聲檢查的準確率，本研究回顧性分析乳腺癌患者原發病灶常規超聲及剪切波彈性成像特征，結合術中病理證實的淋巴結轉移情況；旨在探討乳腺癌與淋巴結轉移之間的關系，以預測腋窩淋巴結轉移情況。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集中國人民解放軍第113醫院2014年6月至2017年12月經超聲檢查無明顯淋巴結轉移征象并經病理證實的乳腺癌患者103例，均為女性；年齡26～84歲，平均（55.9±11.5）歲。患者術前均行常規灰階超聲及剪切波彈性成像檢查。結節直徑6～90 mm，平均（26.41±16.50）mm。結節納入標準：（1）所有患者無手術及放化療等治療史；（2）結節為實性或大部分實性（囊性成分＜25%）；（3）所有結節直徑＞5 mm且深度≤4.5 cm。

1.2 儀器與方法 超聲儀器采用西門子公司的Acuson S3000，配有9L4線陣探頭，頻率 4～9 MHz。配有VTIQ軟件。用于術前常規灰階超聲及剪切波彈性成像檢查。

患者取仰臥位，平舉雙臂，使胸部充分暴露，由1名具有五年以上具有乳腺超聲工作經驗的醫師，使用常規灰階超聲檢查乳腺及腋窩，并記錄病灶的大小、形狀、方向、邊界、邊緣、內部回聲、有無鈣化、血供及周圍結構等。切換至VTIQ模式，調整圖像大小適宜，選取病灶最大切面，以便清楚顯示病灶區及周邊正常乳腺組織；囑患者屏氣，觸發VTIQ模式，以病灶內部呈現紅色或黃色，周圍背景組織呈現均勻的淺綠色或藍色為標準記錄VTIQ速度模式圖像。在測量VTIQ速度時盡量避開鈣化部分同時放置5組感興趣區（ROI），記錄截切波速度（SWS）值，單位為m/s，取平均值為最終結果。1.3 統計方法 采用SPSS20.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，采用 檢驗；計數資料采用2檢驗。采用Logistic回歸分析對單因素分析有意義的指標進一步分析。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理結果 103個病灶病理證實均為浸潤性導管癌，其中58例（56.31%）患者未發生腋下淋巴結轉移（封四彩圖4）；45例（43.69%）患者發生腋下淋巴結轉移（圖1）。16例（35.56%）患者轉移淋巴結數目≥3枚，29例（64.44%）患者為1枚或2枚。

2.2 單因素分析 結節尺寸≥20 mm、邊界不清、縱橫比＞1及豐富血流4個參數均是影響患側腋窩轉移性淋巴結的因素(均＜0.05)。見表1。

2.3 多因素分析 對單因素分析認為統計學有意義的參數進行Logistic回歸分析，結果顯示結節尺寸≥20 mm、縱橫比＞1及血流豐富3個因素是影響患者腋窩淋巴結轉移的危險因素，OR值分別為―2.437、1.619、1.866，得出回歸方程：=1/1+Exp∑[－ 1.173 － 2.437×（結節尺寸≥20mm）+1.619×（縱橫比＞ 1）+1.866×（血流豐富）]。利用曲線進行分析，得到結節尺寸≥20 mm、縱橫比＞1、血流豐富及回歸模型曲線下面積分別為0.683、0.736、0.718、0.853（圖 2）。

3 討論

術中乳腺癌腋窩淋巴結清掃可移除可疑的淋巴結，但病理結果顯示有相當一部分術中清掃的淋巴結未見轉移，并且有研究報道術中淋巴結清掃可能引發患者上肢水腫、活動受限及疼痛等并發癥[2-3]。因此，術前淋巴結穿刺活檢作為一種微創的方法可替代術中淋巴結清掃[4-5]。Susan等[6]報道術前超聲引導下淋巴結穿刺活檢預測淋巴結轉移的陽性率為 71%～75%。然而，術前腋窩淋巴結穿刺活檢的缺點是其敏感性隨著原發病灶的增大而增高。另外，有研究報道并不是所有的異常淋巴結可被常規灰階超聲發現[7]。在本研究中，以常規超聲和剪切波彈性成像特征行單因素及多因素分析，獲得了預測腋窩淋巴結轉移的回歸模型，并取得了較高的診斷效能（=0.853）。

本研究通過納入的9個臨床和超聲特征行單因素及多因素分析預測腋窩淋巴結轉移，其中，結果顯示結節尺寸≥20 mm、縱橫比＞1、血流豐富3個因素是預測腋窩淋巴結轉移的最佳組合指標。有研究報道了病灶的最大徑與乳腺癌腋窩淋巴結轉移相關聯[8]，與本研究結果一致。筆者認為原發病灶大小在一定程度上與腫瘤的生長時間、惡性程度及侵襲能力密切相關，病灶較大在一定程度上說明腫瘤生長時間長、惡性程度高及侵襲能力強，腋窩淋巴結出現轉移的概率越大。本研究通過多因素分析認為縱橫比＞1的病灶越容易出現腋窩淋巴結轉移。有研究發現縱徑大于長徑對于預測乳腺腫瘤良惡性是至關重要的[9]，并且Li等[10]通過研究發現縱橫比＞1是預測乳腺癌腋窩淋巴結轉移的危險因素，與本研究結果一致。筆者認為病灶縱橫比綜合考慮了病灶縱徑與橫徑之間的關系，形態學上的改變在一定程度上反映了腫瘤侵襲能力增強，可能導致癌細胞生長、運動和分化。另外，研究報道惡性腫瘤多依賴新生血管的滋養，腫瘤血管豐富程度在一定層面上影響了乳腺癌發生、發展及轉移[11-12]；筆者認為乳腺作為淋巴引流很豐富的器官，乳腺癌細胞更容易通過豐富的血流轉移到淋巴結中。

本研究建立了Logistic回歸方程，經過曲線分析，結節尺寸≥20mm、縱橫比＞ 1、血流豐富的曲線下面積為0.683、0.736和0.718。而通過分析回歸模型的曲線，結果提示曲線下面積明顯提高，達到0.853。通過使用回歸模型，臨床能夠利用其在術前對于腋窩淋巴結有無轉移做出判斷，減少了不必要的術中腋窩淋巴結清掃，減輕了患者的痛苦，節省了大量的醫療資源。但本次研究樣本量小，對于大樣本量的病例還需積累更多的經驗。

表1 乳腺癌腋窩淋巴結轉移單因素分析

圖1 發生腋下淋巴結轉移的浸潤性導管癌注：a為常規灰階，b為彩色多普勒，c為病理圖片

圖2 曲線注：a為結節尺寸≥20mm，b為縱橫比＞1，c為血流豐富，d為回歸模型

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